Миокард в бассейнах артерий
К интактной зоне относят миокард в бассейнах артерий, кровоток в которых рассматривается как адекватный потребностям. Фактически же при ишемии и в особенности при инфаркте миокарда «адекватно» перфузируемая зона не остается интактной в буквальном смысле слова. При ИБС редко поражается лишь одна венечная артерия. При критическом уровне стеноза одной артерии обычно имеется некоторое ограничение кровоснабжения и других артерий. Гипертрофия миокарда и миокардиосклероз характерны для интактной зоны при хронической ИБС. Но в экспериментах на животных, когда миокард не имеет никаких изменений до начала опыта, после окклюзии артерии интактная зона не совсем интактна. В острый период ишемии кровоток в этой зоне возрастает в результате рефлекторного холинергического расширения сосудов и гиперфункции миокарда. В отдельные сроки после перевязки венечной артерии на 1—30-й день развития инфаркта миокарда кровоснабжение интактной зоны уменьшено, что может быть частично объяснено нарушениями обмена адениновых нуклеоти-дов, в частности уменьшением образования аденозина, принимающего участие в регуляции тонуса сосудов (А. И. Хомазюк и соавт., 1978). В интактной зоне при ишемии и инфаркте миокарда обнаружены нарушения метаболизма и структурные изменения, характерные для ишемии, но выраженные в меньшей степени (Т. В. Фетисова, Р. А. Фролькис, 1976; А. И. Хомазюк и соавт., 1978; А. М. Вихерт, Н. М. Черпаченко, 1981). Эти изменения обусловлены нарушениями кардиодинамики, режима перфузии миокарда, его гемодинамической перегрузкой и системными нарушениями, в том числе увеличением секреции катехоламинов и других гормонов и физиологически активных веществ, освобождением ишемических токсинов. Интактная зона миокарда, следовательно, подвергается сильным стрессорным воздействиям, что приводит к изменениям и нередко к значительным нарушениям сократительной функции сердца. Если зона ишемии теряет способность сокращаться, то судьба больного инфарктом миокарда в большинстве случаев зависит от состояния интактной зоны. На нее в основном направлены лекарственные воздействия при ишемии: средства, кардиости-мулирующие или ограничивающие потребление кислорода, уменьшающие нагрузку объемом и давлением.
Реактивность сосудов в интактной зоне обычно изменена в меньшей степени, чем в зоне ишемии. Поэтому при назначении вазодилататоров может возникнуть неблагоприятное для зоны ишемии перераспределение кровотока, известное как коронарное «обкрадывание». Под коронарным «обкрадыванием» понимают перераспределение кровотока в миокарде под влиянием вазодилататоров, в результате которого кровоснабжение интактных областей миокарда улучшается, а кровоснабжение области ишемии ухудшается. Патофизиологической основой «обкрадывания» является неравномерное изменение реактивности сосудов. Сосуды в области ишемии расширены и мало чувствительны к вазодилататорам, в то время как сосуды смежных областей обычно -расширяются. Кровоток в них возрастает, перфузионное давление и кровоток через анастомозы уменьшаются и кровоснабжение области ишемии ухудшается. По современным представлениям, благоприятное действие нитроглицерина при ИБС обусловлено преимущественно расширением периферических, а не коронарных сосудов и уменьшением пред- и постнагрузки на сердце. С этой точки зрения теоретически допустимо применение препаратов, не расширяющих, а избирательно суживающих только интактные коронарные сосуды. Таких препаратов, как известно, не существует, но опосредованные эффекты, обусловленные уменьшением энергетической потребности миокарда и вторичным уменьшением коронарного кровотока, широко используются в клинической практике. В частности, р-адрено-блокаторы увеличивают сопротивление интактных коронарных сосудов, но значительно уменьшают проявления ишемии.
Значение коронарного «обкрадывания» при ишемии миокарда, возможно, несколько переоценивается. Ухудшение кровоснабжения миокарда при ишемии после введения вазодилататоров может быть обусловлено снижением артериального и перфузионного давления, увеличением частоты сокращений сердца и энергетических потребностей миокарда.