Особенности энергетики миокарда
Нарушения энергетики миокарда при гипоксии и ишемии имеют общий ведущий патогенетический механизм — дефицит доставки кислорода, что определяет сходные изменения метаболизма и функции сердца. И в течение гипоксии, и при ишемии нарастают дефицит макроэргичес-ких фосфатов, активируется гликолиз как альтернативный путь образования энергии, нарушается функция сократительного аппарата, мембранных насосов и электрогенез. Характеристика метаболизма миокарда при ишемии дана выше. Поэтому здесь мы рассмотрим только существенные различия в патогенезе нарушений функции миокарда. Принципиальное различие базируется на том, что при гипоксии сохраняются или значительно возрастают коронарный кровоток, снабжение миокарда субстратами окисления и гликолиза и удаление продуктов метаболизма. Последнее имеет, вероятно, решающее значение. При гипоксии убыль макроэргических фосфатов, ацидоз и другие нарушения метаболизма нарастают менее стремительно, и сократительная функция миокарда сохраняется более продолжительное время. Утилизация глюкозы миокардом и выделение лактата возрастают. Характерны повышение активности гексокиназы, фосфофруктокиназы, пируват-киназы, увеличение утилизации глюкозы и выделение молочной кислоты (Н. Morgan и соавт., 1961; J. R. Williamson, 1966, и др.)-В результате в миокарде накапливаются лактат и пируват. Однако ацидоз обычно выражен более умеренно, чем при ишемии, так как, с одной стороны, угнетение окисления ограничивает образование углекислоты, а с другой — увеличенный коронарный кровоток способствует вымыванию Н+ углекислоты.
Адреналин при гипоксии частично сохраняет способность стимулировать сократительную функцию миокарда. Скорость деградации и АТФ возрастает, в результате ее запасы уменьшаются. Видимо, также используются некоторые сохраняющиеся резервы активации гликолиза, так как адреналин ускоряет убыль гликогена и увеличивает выделение лактата. Сохранение резервов активации гликолиза, возможно, объясняется тем, что гипоксия стимулирует гликогенолиз путем трансформации фосфорилазы б в форму а и аллостерической трансформации фосфорилазы б независимо от образования цАМФ. Адреналин, напротив, трансформирует фосфорилазу путем активации аденилатциклазы и образования цАМФ. При удовлетворительном снабжении миокарда кислородом он также стимулирует и липолиз в миокарде, но при гипоксии этот эффект ингибируется, видимо, в результате накопления продуктов реакции (J. Kypson, G. Hait, 1978). Степень повреждения структур миокарда, освобождения маркерных ферментов, убыль АТФ, КФ и гликогена при гипоксии существенно уменьшается, если содержание катехоламинов уменьшается (G. Gauduel и соавт., 1979). В течение гипоксии запасы эндогенных катехоламинов в миокарде истощаются (A. Wollenberger, L. Shahab, 1965). Все эти данные указывают на то, что катехоламины принимают участие в повреждении миокарда при гипоксии, также как и при ишемии. При гипоксии локальное освобождение катехоламинов сочетается, как правило, с более мощной, чем при ишемии, активацией симпатико-адреналовой системы. Очень малые дозы катехоламинов, однако, активируют холинергические реакции и, возможно, увеличивают резистентность сердца к гипоксии (Е. А. Маркова, В. В. Коптюк, 1978).