Ишемическая болезнь сердца
Патофизиологической основой ишемической болезни сердца является коронарная недостаточность. Согласно определению ВОЗ (1959), ишемическая (коронарная) болезнь сердца — это острое или хроническое заболевание сердца, вызванное уменьшением либо прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах. При этом имеется в виду главным образом атеросклеротическое поражение коронарных сосудов (И. Е. Ганелина и соавт., 1977). «...Термин «ишемическая болезнь сердца» не отражает всего многообразия патологических механизмов, обусловливающих появление коронарной недостаточности, гипоксии миокарда и некрозов сердечной мышцы» (Е. И. Чазов, 1977). Стенокардия и инфаркт миокарда — типичные для ИБС синдромы — встречаются при многих других заболеваниях, в том числе при сифилитическом аортите, ревматизме, узелковом периартериите и других воспалительных и колла-геновых болезнях. Кроме того, врожденные поражения коронарных сосудов и их изменения при интоксикациях, отравлениях, завершающиеся тромбозом, дают сходные с ИБС клинические синдромы. Этиология ишемии миокарда при этих болезнях различна, но патогенез во многом идентичен. С патофизиологической точки зрения, проявления ишемии миокарда вторичны, и, если это принять во внимание, то к ИБС можно отнести все проявления ишемии, т. е. гипоксии, обусловленной абсолютной либо относительной недостаточностью снабжения сердца кровью, независимо от ее этиологии. Но с клинической точки зрения, целесообразно выделять ИБС атеросклеротического генеза.
В клинической практике, как правило, имеет место гипердиагностика ИБС (П. Уайт, 1970; Е. И. Чазов, 1977). При ограниченных возможностях обследования больных наличие клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда обычно является основанием для диагноза ИБС. Это не вполне безобидная практика, так как отличающаяся от атеросклероза по этиологии ишемия миокарда нередко требует принципиально иного, адекватного лечения. Когда гипоксия миокарда, нарушения метаболизма и некрозы не связаны с нарушениями кровоснабжения и обусловлены действием других факторов, изменяющих нормальное течение метаболических процессов, нарушения функции сердца целесообразно квалифицировать как результат метаболической недостаточности (Е. И. Чазов, 1977). Метаболическая недостаточность сердца, так же как и ишемия миокарда, является патогенетической основой снижения толерантности к физической нагрузке, болевого синдрома и других симптомов ИБС. В клиниках, оснащенных современным оборудованием, опасность ошибочной диагностики ИБС не столь уж велика, так как в подавляющем большинстве случаев очаговой ишемии миокарда патогенез ее обусловлен атеросклерозом венечных артерий. Для метаболической недостаточности сердца характерно преимущественно диффузное поражение миокарда. Кардиомиопатии различной этиологии являются следствием метаболической недостаточности сердца, развивающейся в результате гормональных, токсических, алиментарных, инфекционно-аллерги-ческих и других повреждений механизмов функционирования мио-кардиоцитов на молекулярном, субклеточном и клеточном уровнях. Патогенез метаболической недостаточности сердца не является предметом обсуждения в этой монографии и лишь частично рассматривается как вторичный процесс при ишемии миокарда.