Анастомозы
Важнейшим условием развития анастомозов является значительное стенозирование артерии (более 75%), вовлечение в атеро-склеротический процесс нескольких артерий и продолжительное течение болезни (G. Biffani и соавт., 1978; М. V. Cohen, 1978; W. Schaper, 1979, и др.). Значение повторения ишемии в развитии коллатералей доказано в экспериментах на собаках. Перевязка венечной артерии после повторных ее окклюзии в течение нескольких дней приводит к меньшей степени падения ретроградного давления при более значительном ретроградном кровотоке. Инфаркт миокарда в этих условиях у собак не развивается (D. E. Gregg, 1972). После имплантации амероидного констриктора (см. 8.1.7.10) полная окклюзия венечной артерии развивается постепенно и завершается обычно в течение 2—3 нед, образуются коллатеральные сосуды, и инфаркт миокарда не возникает (F. Schwartz,- 1979). Если, однако, частично стенозированная артерия тромбируется, и таким образом возникает ранняя окклюзия, то развивается инфаркт миокарда. Такого рода эксперименты вполне объясняют «феноменальные» клинические наблюдения, когда в бассейне полностью окклюзированных основных стволов венечных артерий не развивается инфаркт миокарда, и сохраняется сократительная способность миокарда.
Характер течения ИБС, ее клинические проявления зависят не только от преимущественного включения различных патогенетических механизмов, например, степени перенапряжения, тромбоза и т. д., но и от индивидуальных особенностей больного, наследственных и приобретенных качеств, особенностей личности, восприятия ощущений, реакций, возраста, т. е. основы, на которой формируется болезнь. На развитие болезни оказывают влияние длительные эмоциональные перестройки, обусловленные горем, утратой перспективы, уходом на пенсию, длительной изоляцией от общества, чувством бесполезности. Известно также неблагоприятное влияние «юбилейного эффекта».
Наряду с изучением типологических особенностей липидного обмена предприняты многочисленные попытки идентифицировать особенности личности, предрасполагающие к развитию ИБС. Одной из популярных упрощенных концепций является выделение типов личности А и Б. Личность типа А характеризуется как более активная, склонная к соревнованию и предрасположенная к ИБС. Но у лиц с типом А не повышено число стенозированных венечных артерий (I. Dimsdale и соавт., 1978). Недавно проблема связи типологических особенностей личности с развитием ИБС была рассмотрена группой экспертов и определено значительное количество нерешенных проблем, подлежащих изучению в этих взаимоотношениях (Т. Cooper и соавт., 1981).
В первой половине XX в. сформировалось мнение о том, что ИБС чаще встречается у лиц умственного труда, ведущих малоподвижный образ жизни. Вероятно, в последние десятилетия положение меняется. По данным иностранных авторов, в некоторых случаях заболеваемость среди рабочих выше на 26 % по сравнению с лицами высших социальных классов (G. Rose, M. Marmot, 1981). Это объясняется, с одной стороны, снижением смертности рабочих от других причин, высокой степенью социальной напряженности их жизни, необходимостью повышения энергоценности пищи, а с другой — большей доступностью для высших классов медицинской помощи, спорта, условий рационального отдыха.
Патофизиологический анализ ИБС в клинической практике проводят путем воспроизведения ишемии миокарда физической нагрузкой на велоэргометре, тредмиле или ступеньке, электростимуляцией предсердий, погружением руки в ледяную воду, введением адреналина, эргоновина и др. Потребление миокардом кислорода рассчитывают из величин коронарного кровотока и содержания его в артериальной и венозной крови сердца. Косвенным показателем потребления кислорода является произведение частоты сердечных сокращений на артериальное давление (ЧСС-АДХ Х10~2). Для уменьшения потребности сердца в кислороде используют обычно р-адреноблокаторы и нитроглицерин. Коронарогра-фия дает наиболее надежную информацию о локализации и степени стеноза, развитии анастомозов. Нарушения сократимости миокарда в зоне ишемии и изменения динамики сокращения сердца определяют при эхокардиографии, вентрикулографии и регистрации давления в полостях сердца либо используют комплекс бескровных методов и анализируют фазы сокращения сердца (поликардиография). Ишемию миокарда оценивают по регионарной дискинезии, смещению сегмента S71, болевому синдрому, повышению конечного диастолического давления в левом желудочке и давления в легочной артерии, выделению миокардом молочной кислоты, дефектам поглощения миокардом 201Т1 и др.
Классическая схема патогенеза, в которой взаимодействуют два важнейших фактора — стенозирующий атеросклероз и увеличение потребности миокарда в энергии, лежит в основе хронической ИБС. Кровоснабжение миокарда в покое в большинстве случаев адекватно потребностям. Ишемия возникает как повторяющийся эпизод (ишемический эпизод), обусловленный повышением потребности миокарда в кислороде. Непосредственными причинами повышения потребности миокарда в кислороде обычно являются повышение частоты сокращений, сократительной функции и напряжения в результате увеличения АД и объема сердца.