Увеличение работы сердца
Увеличение работы сердца принято считать наиболее очевидной непосредственной причиной приступов стенокардии при повышении АД у больных ИБС. При физической нагрузке, в покое и особенно во время сна повышение АД нередко предшествует болевому приступу (А. П. Юренев, 1972). Болевой приступ можно купировать надавливанием на глазные яблоки либо на область сонных синусов, в результате чего рефлекторно снижается АД, замедляется частота сердечных сокращений и, следовательно, работа сердца.
Одним из возможных механизмов развития стенокардии в покое является острое обратимое закрытие просвета стенозирован-ной венечной артерии, вероятно, обусловленное агрегацией тромбоцитов (W. Neill и соавт., 1977). Основанием для этого наиболее правдоподобного предположения является отсутствие различий в величине экстракции миокардом молочной кислоты у больных острой и хронической коронарной недостаточностью при электростимуляции сердца с возрастающей частотой. В обеих группах в покое также не было различий в концентрации молочной кислоты в артериальной крови и р02 в крови венечного синуса, в величинах среднего АД, хотя у больных острой коронарной недостаточностью частота сердечных сокращений была увеличена, а р02 в артериальной и венозной крови снижено. Когда стенокардия достигает степени развития, при которой толерантность к физической нагрузке минимальна либо болевые приступы возникают в покое, тогда при ангиографии или секционных исследованиях обычно обнаруживают критический стеноз более чем одной венечной артерии.
Патогенез стенокардии в основном укладывается в «классический» вариант: стенозированные артерии пропускают достаточное количество крови для работы сердца в покое, но при физической нагрузке их пропускная способность становится недостаточной, и возникает ишемия миокарда. Развитие болезни проявляется в прогрессирующем уменьшении порога толерантности к физической нагрузке и возникновении болевых приступов в покое.
Для практических целей и патофизиологического анализа болезни необходимо идентифицировать тяжесть стенокардии. Очевидно, ни интенсивность и характер болевого синдрома, ни степень стеноза венечных артерий и величина суммарного коронарного кровотока не могут быть абсолютными критериями тяжести стенокардии. В клинической практике состояние больного оценивается обычно на основании жалоб, характера напряжения, вызывающего болевой приступ, наличия Рубцовых изменений, косвенных критериев сократительной функции миокарда и др. Оценка состояния больного носит весьма субъективный характер. Совершенно очевидно, что необходим объективный интегральный критерий тяжести болезни. Американская ассоциация кардиологов классифицирует 4 степени стенокардии по толерантности к физической нагрузке: I — стенокардия при тяжелой физической нагрузке, II — стенокардия при средней физической нагрузке, III — стенокардия при минимальной физической нагрузке, IV — стенокардия покоя (Д. М. Аронов и соавт., 1982; М. С. Vaqueiro, 1976). Однако толерантность больного к физической нагрузке зависит от степени тренированности больного, массы тела, сопутствующих заболеваний. Кроме того, выполняемая больным мышечная работа зависит от величины сердечного выброса, а это не главный фактор, определяющий потребность миокарда в кислороде. Для оценки стенокардии важны функциональные характеристики сердца, а не общая работа, выполняемая организмом. В ВКНЦ АМН СССР разработана классификация функционального состояния больных на основе определения метаболических единиц. Для практического использования рекомендован упрощенный показатель — произведение частоты сердечных сокращений на величину артериального давления (ЧСС-АД-Ю-2). При субмаксимальной нагрузке I класс — показатель 278 и выше, II класс — 218—277, III класс—151—217, IV класс—150 и ниже (Д. М. Аронов и соавт., 1982). Эта классификация дает характеристику состояния больных стенокардией, не зависящую от степени и распространенности стеноза артерий, интенсивности болевого синдрома и перенесенных инфарктов миокарда. Фактически это характеристика резервов увеличения потребления миокардом кислорода и сократительной функции.