Формы шока
Предположение о том, что эта форма шока не зависит от ослабления сократительной функции миокарда, а обусловлена только рефлекторным снижением тонуса сосудов, неверно (И. Е. Га-нелина и соавт., 1977). Рефлекторные реакции при ишемии, как правило, приводят к снижению сократительной функции сердца. Столь же ошибочным, видимо, является и представление о том, что эта форма шока носит исключительно доброкачественный характер. Благоприятное течение шока возможно до тех пор, пока он сохраняет патогенетические характеристики коллапса, фактически не отличим от последнего. Но если депрессия сократительной функции миокарда и нарушения системного кровообращения приобретают затяжной характер, развитие шока становится прогностически более неблагоприятным. В этой стадии рефлекторный шок практически не отличим от гиподинамической формы. В последней его стадии терапевтические мероприятия столь же малоэффективны, как и при других формах шока. Депрессорные реакции, вероятно, принимают участие в формировании шока в большинстве случаев. Однако в клинической практике представляется возможным выделить рефлекторную форму шока в 10—18 % случаев (И. Е. Ганелина и соавт., 1977). Рефлекторную форму диагностируют на основании резко выраженной брадикардии при наличии основных симптомов шока, в случаях, когда брадикардия не обусловлена органическими изменениями узлов и проводящей системы сердца. В менее очевидных случаях выделение преимущественно рефлекторных компонентов патогенеза шока представляется задачей весьма сложной, так как рефлекторные реакции возникают в связи с ишемией и непосредственными нарушениями сократительной функции миокарда и не отделимы от них. Улучшение функции сердца после введения атропина на раннем этапе развития шока свидетельствует о несомненной патогенетической роли депрессорных рефлекторных реакций. Степень участия рефлекторных механизмов в патогенезе шока зависит от состояния рецепторного аппарата сердца и центральных механизмов регуляции кровообращения. Большое значение имеет индивидуальная реактивность, которая, как правило, модифицируется атеросклерозом и ИБС. При первичном ИМ шок развивается в 2 раза чаще, чем при повторных, возможно, из-за частичной «денерва-ции» сердца. У молодых также рефлекторный шок развивается чаще, чем у пожилых людей (И. Е. Ганелина и соавт., 1977; Л. Т. Малая и соавт., 1981).
Гипокинетическая форма шока, видимо, является основной. Она развивается в результате ишемии миокарда, снижения насосной функции сердца из-за непосредственной энергетической его недостаточности, зависит от массы пораженного миокарда и ранее перенесенных ИМ. Другими словами,— это острая сердечная недостаточность с симптомами нарушения кровоснабжения мозга, почек и других органов. Некоторые клиницисты определяют эту форму шока как истинный кардиогенный шок (И. Е. Ганелина и соавт., 1977). Но все другие формы шока также «истинно» кардио-генные, т. е. развиваются в результате нарушения функции сердца.
Дискинетическая форма шока развивается в результате асинергии сокращения миокарда, аневризмы, отрыва хорд клапанов и разрыва межжелудочковой перегородки. Главное звено в патогенезе этой формы шока — нарушения динамики сокращения левого желудочка сердца при удовлетворительной или незначительно сниженной сократимости интактных областей миокарда. Асинергия имеет место практически во всех случаях ишемии и ИМ. Однако, если асинергия становится главной причиной снижения насосной функции сердца и приводит к развитию шока, то имеются основания выделить эту форму нарушения кровообращения. Это имеет, прежде всего, практическое значение, т. к. определяет тактику лечения. Хирургическое удаление парадоксально перемещающейся при сокращении и расслаблении зоны некроза или аневризмы улучшает сократительную функцию при шоке (S. Shantilal, 1973). При больших аневризмах, отрыве хорд и разрыве межжелудочковой перегородки в большинстве случаев оставляет надежды на благоприятный исход только хирургическая коррекция дефектов. Предположение об отрыве хорд, дисфункции сосочковых мышц может быть сделано при аускультации сердца, однако при всех разновидностях этой формы шока необходимы специальные исследования с применением эхокардиогрзфии, катетеризации сердца, вентрикулографии и др.