Бессимптомная ИБС
В литературе бессимптомная ИБС описывается как вариант течения ИБС с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов, не имеющий типичных клинических симптомов, в частности стенокардии и ее основных эквивалентов. Болезнь проявляется в постепенном ограничении функциональных возможностей сердечнососудистой системы и завершается развитием сердечной недостаточности.
Термин «бессимптомная ИБС» не точен по двум причинам. Во-первых, сердечная недостаточность как проявление ИБС имеет определенные симптомы, хотя и не содержащие информации о ее природе. Во-вторых, к бессимптомной ИБС нередко относят патогенетически неоднородные варианты болезни. В части случаев термин «бессимптомная ИБС» вполне мог быть заменен термином «безболевая ИБС» или «безболевой ИМ», что нередко практикуется. При безболевых формах ИБС имеются другие эквиваленты стенокардии. Во время физической нагрузки или эмоционального стресса регистрируют^смещение сегмента ST, нарушения ритма, повышение артериального и конечного диастолического давления, асинергию сокращений левого желудочка и др. Патогенез безболевых эпизодов ишемии принципально не отличается от классической стенокардии. Отсутствие боли объясняется либо относительной небольшой степенью ишемии, которая не достигает болевого порога, либо нарушением иннервации сердца. Безболевые эквиваленты стенокардии или ИМ у больных сахарным диабетом объясняются нарушением чувствительности, развитием диабетических вегетативных нейропатий. Ишемия миокарда также нередко приводит к нарушению функции внутрисердечной нервной системы и потере чувствительности сердца.
Диагностика безболевых форм ИБС в современной клинике не представляет особых трудностей. Проблема заключается в том, что все еще многие такие больные обращаются к врачу уже в той стадии болезни, когда развивается недостаточность сердца. При коро-нарографии определяется выраженный атеросклероз венечных артерий (С. Boucher и соавт., 1979; М. Casaccia и соавт., 1976), что позволяет установить природу сердечной недостаточности.
Более оправдан диагноз «бессимптомная ИБС» в тех случаях, когда отсутствует не только болевой синдром, но и эквиваленты стенокардии. Толерантность к физической нагрузке снижена, в течение нагрузки нередко возникают нарушения ритма, функции левого желудочка сердца, но отсутствуют типичные изменения ЭКГ, в частности смещение сегмента ST. Пожалуй, только коро-нарография дает надежные основания констатировать ИБС и установить причину сердечной недостаточности (М. Casaccia и соавт., 1976). Естественное течение бессимптомной ИБС остается недостаточно изученным. Особенности патогенеза могут быть реконструированы теоретически. Возможная причина безболевого течения ИБС рассмотрена выше. Стертые или атипичные данные ЭКГ или их отсутствие могут быть объяснены изменениями в миокарде в течение предшествующего этапа развития ИБС. Более изучены случаи ИМ, когда в связи с Рубцовыми изменениями в миокарде отсутствуют типичные изменения ЭКГ. ЭКГ может не изменяться, если ишемия распространяется на небольшие зоны миокарда либо последние располагаются вне зон проекций принятых отведений. При диффузной ишемии ЭКГ также могут быть нетипичными. Диффузные поражения ветвей малого диаметра венечных артерий могут создавать условия для бессимптомного течения ИБС.