Патофизиология коронарного кровообращения » Частная патофизиология клинических форм патологии коронарного кровообращения

Роль иммунных реакций в патогенезе ИМ

admin — Mon, 21 Jun 2010 14:34:47 +0000

Роль иммунных реакций в патогенезе ИМ, развивающегося при стенозирующемся атеросклерозе, интенсивно изучалась в последние десятилетия. До сих пор не удалось получить строгих научных доказательств участия антикардиальных антител в патогенезе ИМ. Обнаружение антител обычно не коррелирует с клиническим течением болезни. Кардиальные антитела определяют у 12 % больных ИМ и у 3 % больных в предынфарктном состоянии (К. Liem и соавт., 1979). Ранее было высказано предположение, что аутоиммунные повреждения могут быть ответственны за развитие постинфарктных осложнений, в частности синдрома Дресслера (W. Dressier, 1956). Синдром Дресслера включает поздно развивающиеся сухой и экссудативный перикардит, легочные инфильтраты, экссудативный плеврит и артралгии. На основании тщательного анализа описанных в литературе случаев синдрома Дресслера его иммунологическая природа пересматривается (W. Kossowsky и соавт., 1981). Во всяком случае, в настоящее время очевидна необходимость более глубокого изучения роли вторичных аутоиммунных реакций в патогенезе ИМ. Данные литературы об иммунных повреждениях сердца обсуждены недавно в монографиях А. А. Мойбенко и соавторов (1977), В. Г. Антоненко (1979), Г. М. Бутенко (1979).

Патогенез смерти

admin — Mon, 14 Jun 2010 14:35:15 +0000

Сердце человека, страдавшего в течение длительного времени ИБС и перенесшего несколько инфарктов, на секции нередко вызывает печальное изумление исследователя. Значительная часть миокарда замещена соединительной тканью, выделяются обширные рубцы после перенесенных ИМ. Рельеф коронарных сосудов деформирован атеросклеротическими бляшками, просвет их уменьшен, стенка утолщена, кальцифицирована, трудно поддается ножу. Кажется невероятным, что такое сердце могло выполнять значительную и длительную работу по обеспечению удовлетворительного уровня кровоснабжения органов и тканей.
Однако столь значительные изменения коронарных сосудов и миокарда далеко не всегда являются причиной смерти. Большая часть больных погибает в результате расстройств регуляции деятельности сердца при наличии еще значительных функциональных резервов миокарда. Острые регионарные нарушения коронарного кровообращения в подавляющем большинстве случаев в результате атеросклероза и тромбоза коронарных сосудов вызывают фибрилляцию желудочков или реже асистолию. Опыт дефибрилляции сердца и применение искусственных водителей ритма в клинической практике при ИМ подтверждает преимущественное значение нарушений координации сократительной функции сердца в патогенезе смерти. Нарушения сократительной функции, проводимости, возбудимости, циркуляции возбуждения и синхронности сокращения составляют патогенетическую основу острой сердечной недостаточности и смерти. Непосредственными причинами смерти являются фибрилляция желудочков, асистолия, сердечная недостаточность и кардиогенный шок, разрыв и тампонада сердца и нарушения дыхания. Осложнения ИМ, сопровождающиеся вторичными нарушениями функции жизненно важных органов, сепсис, пневмония нередко определяют неблагоприятный исход болезни. Фибрилляция желудочков в течение длительного периода была основной причиной смерти больных. Она сохраняет свое значение в патологии сердца и в наши дни. Однако широкое использование дефибрилляции в клинической практике и неотложной помощи существенно уменьшили ее роль в патогенезе смерти. На догоспитальном этапе фибрилляция желудочков остается главной причиной смерти.
Асистолия сердца развивается в результате повреждения узлов автоматизма, проводящей системы сердца и ишемического нарушения метаболизма и электрофизиологических процессов в миокарде. Некоторые исследователи допускают возможность рефлекторной остановки сердца (G. Raizes и соавт., 1977). Необратимая рефлекторная остановка сердца предупреждается физиологическим феноменом «ускользания» от вагусного торможения. Однако рефлекторная остановка сердца на несколько секунд может создать в ишемизированном миокарде или мозге необратимый метаболический или функциональный сдвиг. Асистолия в период эмоциональных реакций либо физических напряжений обусловлена обычно увеличением нагрузки, освобождением катехоламинов, углублением ишемических повреждений водителей ритма и проводящей системы сердца. Однако стресс необязательно предшествует асистолии. Больные внезапно теряют сознание, сократительная функция прекращается, некоторое время регистрируется синусовый ритм (G. Raizes и соавт., 1977). Возможной причиной асистолии является разобщение возбуждения и сокращения.
Остановка сердца в период систолы или так называемая ише-мическая контрактура миокарда («каменное сердце»), при ИМ встречается редко. Контрактура сердца развивается при гипоксии миокарда в результате нарушения функции мембран, накопления кальция в клетке и, возможно, необратимого его связывания мио-фибриллярными белками (см. 8.1.7.5) При ИМ гиперперфузия и ацидоз препятствуют развитию контрактуры сердца.
В рассмотренных выше вариантах смерть наступает вследствие нарушения координации сократительной функции сердца, резервы которого остаются, как правило, неисчерпанными. Это так называемая функциональная смерть. Такая ориентация в патогенезе смерти при ИМ является основой современной реанимационной тактики. Смерть, наступающая в результате сердечной недостаточности, напротив, происходит при истощении адаптационных механизмов не только миокарда, но и организма в целом. Больной погибает после истощения адаптационных возможностей, не только запускаемых системами регуляции функций организма, но и поддерживаемых искусством врача, который вооружен арсеналом средств, стимулирующих сократительную функцию сердца, уменьшающих отеки и последствия нарушений метаболизма, расширяющих сосуды и блокирующих неадекватную регуляторную стимуляцию. Поэтому удельный вес в патогенезе смерти сердечной недостаточности в последние годы растет (А. И. Грицюк и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981; D. Heiligenstein и соавт., 1978; S. Rasmussen и соавт., 1979, и др.).
Частота разрывов сердца также возросла. Частично это объясняется снижением летальности в результате фибрилляции желудочков. Однако ^следует иметь в виду, что, видимо, возросла и ятрогенная тампонада в результате манипуляций на сердце, в частности катетеризации и введения в венечные артерии контрастных веществ под давлением, массажа сердца и др. (Н. Wargon, 1975). Смерть при разрыве сердца наступает в результате его тампонады. Насосная функция сердца стремительно падает и соответственно снижается АД, резко повышаются центральное венозное давление, периферическое сопротивление, и больной теряет сознание. При микроразрывах сердца изменения гемодинамики могут нарастать постепенно.
Нарушения дыхания развиваются при острой и хронической сердечной недостаточности, гипоксемии и нарушениях мозгового кровообращения. Современные методы искусственной вентиляции легких позволяют предотвратить наступление смерти от остановки дыхания или гиповентиляции, если они не обусловлены необратимыми нарушениями мозгового кровообращения и повреждением мозговых центров.

Острая коронарная недостаточность

admin — Mon, 07 Jun 2010 14:35:39 +0000

Патофизиологический термин «острая коронарная недостаточность» используется в клинической практике для обозначения внезапной смерти в результате ишемии миокарда в случаях, когда она наступает без идентифицированных симптомов либо симптомы ишемии проявляются обычно не более чем в течение часа, когда некротические изменения миокарда еще не определяются. Термин не точен, так как острая коронарная недостаточность составляет патофизиологическую основу не только внезапной смерти, но и стенокардии, и ИМ. Именно так понимают острую коронарную недостаточность не только патофизиологи, но и многие клиницисты и относят в эту группу больных, у которых, например, стабильная стенокардия переходит в нестабильную либо развивается ИМ (L. Day и соавт., 1977). Термин «внезапная сердечная смерть» как эквивалент «острой коронарной недостаточности» еще менее удачен, так как не содержит информации о патогенезе. Внезапная смерть часто не обусловлена ишемией миокарда и развивается при кардиомиопатиях другой этиологии, миокардитах, нарушениях метаболизма, функции легких, мозга и тонуса периферических сосудов. Внезапную смерть при ИМ, если она возникает в условиях острого расширения зоны ишемии, также нельзя рассматривать на основании принятой классификации как острую коронарную недостаточность. В эпидемиологических работах смерть на высоте приступа стенокардии, которая, конечно, является следствием острой коронарной недостаточности, не рассматривают как внезапную, если она наступила в клинических условиях (J. Doyle и соавт., 1976). Вполне понятно, что хотя смерть наступает внезапно, в подавляющем большинстве случаев она лишь отражает прогрессирование хронической болезни. Приходится констатировать, что мы не имеем удовлетворительного лаконичного обозначения для синдрома внезапной смерти в результате острой ишемии миокарда.
Острую коронарную недостаточность (ОКН) выделяют как особую форму ИБС потому, что она не может быть отождествлена ни с ИМ, ни со стенокардией, хотя имеет общую с ними патогенетическую основу. В течение часа не успевают развиться характерные для ИМ некротические изменения, хотя в большинстве клеток в зоне ишемии нарушения метаболизма уже становятся необратимыми (см. 8.1.7.4). Если мероприятия по оживлению завершаются успехом, то через несколько часов развивается ИМ только у 20 % реанимированных больных (В. Lown, 1976; L. Cobb и соавт., 1980). Следовательно, у подавляющего большинства ишемия не достигает уровня, при котором наступают необратимые повреждения клеток.
Наступление внезапной смерти регистрируют при мониторном наблюдении. Непосредственной причиной смерти, как правило, является фибрилляция желудочков (L. Cobb и соавт., 1980). Асистолия желудочков, разобщение возбуждения и сокращения, видимо, редко являются причинами смерти при ОКН. Следовательно, ОКН и ИМ имеют основной общий механизм смерти — фибрилляцию желудочков. Различия заключаются лишь в сроках наступления фибрилляции и симптомокомплексе.

Принципиальные различия в патогенезе ОКН

admin — Sun, 30 May 2010 14:36:05 +0000

Принципиальные различия в патогенезе ОКН и других форм ИБС не установлены. Внезапная смерть при ОКН, вероятно, наступает в результате большей скорости или внезапности развития ишемии. Нарушения ритма сердца, дискинезии и другие проявления ишемии нередко предшествуют внезапной смерти. Биохимическая и электрофизиологическая основа фибрилляции также не имеет принципиальных особенностей за исключением связи с более ранними и острыми проявлениями ишемии. Патогенез фибрилляции желудочков рассмотрен в разделе 8.1.7.2. Внезапная смерть при ОКН, вероятно, развивается у больных с низким порогом фибрилляции желудочков либо с локализацией ишемии в области узлов и проводящей системы сердца. Характерно, что повторная фибрилляция желудочков развивается в 10 раз чаще у реанимированных больных после ОКН, чем у больных, перенесших ИМ (L. Cobb и соавт., 1980).
Есть некоторые общие физиологические особенности ОКН и ИМ, которые отличают эти две формы ИБС от хронической ИБС. Это прежде всего несколько меньшая степень стенозирующего атеросклероза, большее патогенетическое значение тромбоза и агрегации тромбоцитов и меньшая степень развития анастомозов по сравнению с хроническими формами болезни. Пожалуй, в большей степени это характерно для ОКН, чем для ИМ. Однако статистический анализ столь убедительных различий в степени атеросклероза коронарных сосудов не дает, так как обычно данные о внезапной смерти в результате ОКН, ИМ и ОКН после перенесенного ИМ дифференцируются недостаточно четко. В результате часто отмечают, что внезапная смерть возникает при поражении 2—3 артерий либо диффузном атеросклерозе венечных артерий, а различий в степени стеноза у больных хронической ИБС и ОКН нет (W. Heill и соавт., 1977). Конечно, при прочих равных условиях с увеличением степени стеноза возрастает риск развития как ИМ, так и ОКН.
К сожалению, надежные количественные данные о взаимодействии патогенетических механизмов ОКН отсутствуют. Гипотетический анализ патогенеза базируется на данных об изменениях ЭКГ, кардио- и гемодинамики и секционных исследованиях. Значение стенозирующего атеросклероза, агрегации тромбоцитов и тромбоза, физических и эмоциональных напряжений в патогенезе ОКН предстоит количественно проанализировать в дальнейших исследованиях. Доступная в настоящее время информация дает представление в основном о внезапной смерти при ИБС. В 46— 50 % причиной внезапной смерти является тромбоз венечных артерий (М. Weinberg, 1978). Из всех случаев смерти при ИБС внезапная смерть составляет 65 % (В. Lown, 1976). В 20—25 % случаев она развивается как первое проявление ИБС (R. Cooper, 1978). В 62 % случаев внезапной смерти предшествуют симптомы ишемии миокарда, в том числе усиление стенокардии, одышка при физическом напряжении, остро наступившая необычная усталость, чувство дискомфорта в загрудинной области и др. (V. Rissanen и соавт., 1978). Внезапной смерти предшествуют также повышение АД, эмоциональные и физические напряжения, интенсивное курение, осложнения диабета и др. Эктопические ритмы и удлинение интервала Q—Т указывают на повышенную вероятность внезапной смерти. В формировании состояний, предшествующих внезапной смерти, основную роль играют типичные для ИБС факторы риска: артериальная гипертензия, гиперлипопротеидемия и курение (Д. И. Бельченко и соавт., 1979; J. Doyle и соавт., 1976; М. Weinberg, 1978; В. Lown, 1979; М. Davies, 1981).
Значение обратимой агрегации тромбоцитов в патогенезе ОКН трудно количественно оценить, но она, вероятно, гипотетически должна быть отнесена к числу важнейших патогенетических механизмов (W. Neill и соавт., 1977). Внезапная смерть при ОКН развивается иногда при относительно умеренном атеросклерозе коронарных сосудов, а иногда при внешне неизмененных сосудах. Но при электронномикроскопическом исследовании как в зонах ли-пидных пятен, так и в макроскопически не измененных сосудах имеются участки деэндотелизации, отслоение крупных эндотели-альных пластов, борозды, трещины. В этих участках выпадают нити фибрина, формируются грубые сетчатые структуры и пленки из аморфных масс с прикрепленными к ним форменными элементами крови, конгломераты из тромбоцитарных пластинок и эритроцитов, крупно волокнистые структуры из фибрина с признаками организации (О. Н. Нечаева, Е. А. Конкина, 1982). В миокарде обнаруживают ранние ишемическиё повреждения (А. М. Ви-херт и соавт., 1980) и изменения проводящей системы сердца (КопьеваТ. Н., 1981).
ОКН удовлетворительно моделируется в экспериментах на животных путем острой окклюзии венечной артерии. Характеристика частоты смерти в результате фибрилляции желудочков при окклюзии венечных артерий дана в разделе 8.1.7.10. Модель внезапной коронарной смерти у интактных собак получают при сочетании звукового и электрического стресса с окклюзией венечной артерии в течение нескольких минут (J. Rosenfeld и соавт., 1978). (З-Адре-ноблокаторы предупреждают развитие фибрилляции желудочков. Их защитное действие при ОКН доказано в клинических исследованиях (В. Lown, 1976; R. Cooper, 1978). Денервированное сердце животных и трансплантированное сердце человека более стабильны в электрическом отношении и более устойчивы к патогенетическим факторам ОКН (J. Doyle, 1976). Это указывает на очевидную роль адренергической активации сердца в патогенезе ОКН. В условиях стабилизации коронарного кровотока, однако, фибрилляция желудочков воспроизводится внутрикоронарным введением адреналина в ограниченном числе экспериментов.

Бессимптомная ИБС

admin — Sun, 23 May 2010 14:36:30 +0000

В литературе бессимптомная ИБС описывается как вариант течения ИБС с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов, не имеющий типичных клинических симптомов, в частности стенокардии и ее основных эквивалентов. Болезнь проявляется в постепенном ограничении функциональных возможностей сердечнососудистой системы и завершается развитием сердечной недостаточности.
Термин «бессимптомная ИБС» не точен по двум причинам. Во-первых, сердечная недостаточность как проявление ИБС имеет определенные симптомы, хотя и не содержащие информации о ее природе. Во-вторых, к бессимптомной ИБС нередко относят патогенетически неоднородные варианты болезни. В части случаев термин «бессимптомная ИБС» вполне мог быть заменен термином «безболевая ИБС» или «безболевой ИМ», что нередко практикуется. При безболевых формах ИБС имеются другие эквиваленты стенокардии. Во время физической нагрузки или эмоционального стресса регистрируют^смещение сегмента ST, нарушения ритма, повышение артериального и конечного диастолического давления, асинергию сокращений левого желудочка и др. Патогенез безболевых эпизодов ишемии принципально не отличается от классической стенокардии. Отсутствие боли объясняется либо относительной небольшой степенью ишемии, которая не достигает болевого порога, либо нарушением иннервации сердца. Безболевые эквиваленты стенокардии или ИМ у больных сахарным диабетом объясняются нарушением чувствительности, развитием диабетических вегетативных нейропатий. Ишемия миокарда также нередко приводит к нарушению функции внутрисердечной нервной системы и потере чувствительности сердца.
Диагностика безболевых форм ИБС в современной клинике не представляет особых трудностей. Проблема заключается в том, что все еще многие такие больные обращаются к врачу уже в той стадии болезни, когда развивается недостаточность сердца. При коро-нарографии определяется выраженный атеросклероз венечных артерий (С. Boucher и соавт., 1979; М. Casaccia и соавт., 1976), что позволяет установить природу сердечной недостаточности.
Более оправдан диагноз «бессимптомная ИБС» в тех случаях, когда отсутствует не только болевой синдром, но и эквиваленты стенокардии. Толерантность к физической нагрузке снижена, в течение нагрузки нередко возникают нарушения ритма, функции левого желудочка сердца, но отсутствуют типичные изменения ЭКГ, в частности смещение сегмента ST. Пожалуй, только коро-нарография дает надежные основания констатировать ИБС и установить причину сердечной недостаточности (М. Casaccia и соавт., 1976). Естественное течение бессимптомной ИБС остается недостаточно изученным. Особенности патогенеза могут быть реконструированы теоретически. Возможная причина безболевого течения ИБС рассмотрена выше. Стертые или атипичные данные ЭКГ или их отсутствие могут быть объяснены изменениями в миокарде в течение предшествующего этапа развития ИБС. Более изучены случаи ИМ, когда в связи с Рубцовыми изменениями в миокарде отсутствуют типичные изменения ЭКГ. ЭКГ может не изменяться, если ишемия распространяется на небольшие зоны миокарда либо последние располагаются вне зон проекций принятых отведений. При диффузной ишемии ЭКГ также могут быть нетипичными. Диффузные поражения ветвей малого диаметра венечных артерий могут создавать условия для бессимптомного течения ИБС.

Трудности идентификации поражений миокарда

admin — Sun, 16 May 2010 14:36:48 +0000

Трудности идентификации поражений миокарда в клинической практике в большой степени обусловлены тем, что нередко ишемия как патогенетический механизм поражения вторично вовлекается в патологический процесс, первоначально обусловленный не ате-росклеротическпми изменениями сосудов. При воспалительных поражениях миокарда (миокардитах) различной этиологии либо при дистрофиях миокарда, обусловленных системными нарушениями метаболизма, эндокринными болезнями, ишемия нередко развивается в результате отека, набухания эндотелия, утолщения ба-зальной мембраны, изменений других структур сосудов и миокарда. Кровоснабжение миокарда нарушается, и патогенез его поражений приобретает некоторые общие черты с ишемией атероскле-ротического генеза.
ЭКГ-признаки ишемии миокарда и снижение толерантности к физической нагрузке являются нередкими общими симптомами ИБС и поражений миокарда другой этиологии (М. С. Теодори, 1974; Н. Р. Палеев и соавт., 1982; В. Г. Попов, 1982, и др.). Хотя широко известны различия в характере и продолжительности боли, преимущественно диффузный характер поражений сердца при кардиомиопа!,иях, тем не менее имеются общие механизмы патогенеза и симптомы болезни. У больных с неизмененными по данным коронарографии венечными артериями и не типичной для стенокардии длительной покалывающей болью в течение велоэр-гометрической пробы регистрируют «ишемическое» смещение сегмента ST и выделение лактата миокардом (В. Д. Тополянский и соавт., 1978; В. И Маколкин и соавт., 1982; В. Г. Попов, 1982,
и др.).
Относительная ишемия миокарда развивается при запредельных физических нагрузках у людей с неизмененными коронарными сосудами, когда максимально расширенные сосуды не обеспечивают адекватное кровоснабжение перегруженного сердца. Относительная коронарная недостаточность является одним из патогенетических механизмов кардиомиопатий у спортсменов. Но несмотря на то что ишемия миокарда принимает участие в патогенезе этиологически различных кардиомиопатий, бессимптомная ишемиче-ская кардиомиопатия атеросклеротического генеза оправдано выделяется в качестве одной из форм ИБС.

Секреция гормонов корковым слоем надпочечников

admin — Thu, 05 Nov 2009 14:34:32 +0000

Секреция гормонов корковым слоем надпочечников, как правило, при ИМ возрастает (Л. Т. Малая и соавт., 1981; D. Fors-sman и соавт., 1952; L. Ceremuzynski, 1981). В частности, повышается содержание кортизола в плазме крови и 11-оксистероидов и 17-кетостероидов в моче в первые дни ИМ (L. Ceremuzynski, 1981). Увеличение содержания глюкокортикоидов в плазме крови более выражено при тяжелом течении ИМ. Но резервные возможности надпочечников, видимо, истощаются с течением болезни либо в результате нарушений кровоснабжения железы в последней стадии шока, либо на протяжении нескольких недель тяжелого течения болезни секреция снижается ниже нормального уровня. Для ИМ характерны не только изменения уровня секреции глюкокортикоидов, но и их биосинтеза и катаболизма (Л. Т. Малая и соавт., 1981). Повышение секреции глюкокортикоидов в принципе является адаптивной реакцией (П. Д. Горизонтов, 1960; Г. Селье, 1961; В. П. Комиссаренко, 1963, и др.)- Однако многолетний опыт применения глюкокортикоидов для лечения больных ИМ не дал определенных результатов. Остается дискуссионным вопрос об их эффективности. По-видимому, введение метилпреднизолона не позднее чем в течение часа после возникновения ИМ оказывает благоприятное действие. Полагают, что глюкокортикоиды стабилизируют лизосомальные мембраны, при ИМ препятствуют освобождению протеолитических ферментов и задерживают аутолиз (A. Lefer, 1976). Существует мнение, что повышение содержания кортизола в плазме крови выше 0,55 мкмоль/л действует на сердце неблагоприятно (A. Klein, L. Palmer, 1963). Кортикостероиды, возможно, потенцируют катехоламиновые повреждения миокарда (Ю. М. Селезнев, 1982; Е. Guidery и соавт., 1974). Увеличение секреции гормонов надпочечников в принципе включается в патогенетическое взаимодействие в системе нейрогормональной регуляции при ИМ как компенсаторная реакция, однако в конечном итоге может привести к ухудшению функции сердца и состояния больного.
Изучение калликреин-кининовои системы и ее роли в клинике ИМ привело к констатации снижения содержания в плазме бра-дикининогена, активации кининобразующего фермента калликреи-на и снижения активности его ингибиторов (О. А. Гомазков и соавт., 1972, 1977; Л. Т. Малая и соавт., 1981, и др.). С увеличением образования кининов связывают возникновение болевого синдрома, отека легких и кардиогенного шока. Подробные характеристики калликреин-кининовои системы и их зависимость от особенностей клинического течения ИМ даны в монографии Л. Т. Малой и соавторов (1981). В настоящее время доступность методов позволяет исследователям получить информацию об изменениях калликреин-кининовои системы и сформулировать гипотезы о ее возможной роли в патогенезе ИМ. Конкретная роль системы нуждается в дальнейшем изучении и не будет известна до тех пор, пока установление коррелятивных связей между изменениями активности системы и клиническим течением болезни не будет завершено расшифровкой конкретных патогенетических механизмов и их количественной оценкой.
Поступление в кровоток продуктов распада белков из области некроза мышцы сердца обусловливает развитие общих неспецифических реакций организма — повышения температуры, лейкоцитоза, увеличения СОЭ и образования кардиоцитотоксических антител. Выраженность и продолжительность этих реакций зависит от массы пораженного миокарда, реактивности и состояния организма. Лейкоцитоз и повышение температуры являются важными вспомогательными симптомами ИМ. У больных молодого возраста лейкоцитоз и повышение температуры хорошо выражены, тогда как у лиц старческого возраста они могут быть незначительными или отсутствовать (Д. М. Аронов, 1974; Л. Т. Малая и соавт., 1979, и др.).

Реакция симпато-адреналовой системы на нарушения гемодинамики

admin — Thu, 05 Nov 2009 14:34:04 +0000

Реакция симпато-адреналовой системы на нарушения гемодинамики, возникшие в результате ИМ, в принципе является компенсаторно-приспособительной или гомеостатической. Катехоламины увеличивают силу и частоту сокращений сердца, сопротивление периферических сосудов, сердечный выброс и АД. Если при ИМ артериальное давление и сердечный выброс снижены, то такая реакция может быть рассмотрена как благоприятная. При недостаточности сердца катехоламины улучшают его сократительную функцию, что приводит иногда, на первый взгляд, к неожиданному результату — снижению периферического сопротивления. Перфузия периферических тканей улучшается. А катехоламины или другие адреномиметики, как правило, применяются при низком АД или шоке в расчете на повышение тонуса сосудов (Т. Yao, 1975). Однако периферические вазодилататоры, напротив, в последние годы с успехом применяются при сердечной недостаточности. При ИМ катехоламины, по крайней мере, частично ответственны за гиперфункцию интактной области миокарда. Потребность миокарда в энергии при этом возрастает. Болевой стресс у больных ИМ к компенсаторно-приспособительным реакциям безоговорочно отнести нельзя, хотя биологическая роль стресса в принципе благоприятна. При ИМ напряжение функции симпато-адреналовой системы при повреждении сердца, одного из важнейших эффекторных органов гомеостаза, нередко замыкает порочный патогенетический круг и ведет к усугублению ишемии, нарушений метаболизма миокарда, некроза и системных нарушений кровообращения и других функций. У некоторых больных повышение содержания катехоламинов в плазме крови непосредственно предшествует развитию тяжелых осложнений ИМ (R. Prakash и соавт., 1972; L. Geremuzynski, 1981).
Сердце в норме обычно захватывает адреналин и выделяет норадреналин. В острый период экспериментального ИМ захват норадреналина возрастает в 7 раз и в меньшей степени повышается также в пограничной зоне. На 4-й день после воспроизведения инфаркта захват норадреналина увеличен только в пограничной зоне (P. Karpati, J. Preda, 1976). При ИМ поглощение норадреналина в интактной зоне возрастает наиболее значительно, увеличено в пограничной зоне и меньше в зоне ишемии (J. Preda и соавт., 1977). Содержание норадреналина снижается значительно в зоне ИМ в течение первых 3 дней. В последующие дни в зоне ИМ содержание норадреналина продолжает падать, а в интактной зоне восстанавливается (Т. Yao, 1975). В острый период ИМ содержание норадреналина в крови венечного синуса возрастает. Сопоставление всех этих данных указывает на то, что хотя захват катехоламинов миокардом возрастает, их выделение в результате активации симпатической части вегетативной нервной системы превышает поглощение. Содержание катехоламинов в надпочечниках и селезенке снижается в острый период ИМ и отражает активацию части вегетативной нервной системы (В. Г. Попов и соавт., 1975; Т. Yao, 1975).
Для острого периода ИМ характерна не только активация симпато-адреналовой, но и парасимпатической части вегетативной нервной системы. Активация последней может происходить реф-лекторно из области ишемии и при повышении содержания катехоламинов и АД. Типы реакций* на ишемию и катехоламины, сопровождающиеся повышением активности парасимпатической части вегетативной нервной системы, описаны в других разделах (см. 6.3.3. и 8.1.7.1). Для этого типа реакций характерны бради-кардия и повышение содержания в крови ацетилхолина. Содержание в крови ацетилхолина, в частности, преобладает при неблагоприятном течении ИМ (Л. В. Шпак, 1978).
С реакциями симпато-адреналовой системы тесно связано повышение активности системы ренин—ангиотензин—альдостерон. Увеличение активности юкста-гломерулярного аппарата почек обусловлено как уменьшением почечного кровотока, так и р-адре-нергической его стимуляцией при повышении активности симпато-адреналовой системы. Клинические данные о повышении активности ренина не однородны. Активность ренина и содержание ангиотензина II в крови больных ИМ могут быть повышены в острый или подострый период, но в основном возрастают при тяжелом течении болезни, снижении АД и шоке (Е. И. Чазов, 1970; А. Л. Аляви, 1976; Л. Т. Малая и соавт., 1981, и др.). Изменения активности ренина обычно более выражены, в то время как содержание ангиотензина II чаще существенно не изменяется, что можно объяснить повышением ангиотензиназнои активности плазмы (Ю. А. Серебровская, 1977; Л. Т. Малая и соавт., 1981). Ангиотензин II и III активирует секрецию альдостерона надпочечниками, что приводит к задержке натрия и воды и может иметь значение в патогенезе вторичных нарушений функции сердца при ИМ, в частности нарушений ритма сердца (L. Ceremuzynski, 1981). Задержка воды и натрия может играть очевидную роль в патогенезе кардиогенного шока, когда ангиотензиназная активность плазмы снижается, и в развитии сердечной недостаточности.
В первые часы развития ИМ секреция инсулина снижена (L. Ceremuzynski, 1981). У значительной части больных секреция инсулина при проведении пробы с нагрузкой глюкозой повышается, но не достигает обычного для здоровых людей уровня. Нарушения углеводного обмена при ИМ известны давно и описаны многими авторами как повышение содержания глюкозы в крови и уменьшение толерантности к ней (Р. Г. Оганов, 1979). Толерантность к глюкозе снижена в результате повышения активности симпато-адреналовой системы. У части больных с нормальным содержанием инсулина в плазме снижение толерантности к глюкозе происходит на рецепторном и пострецепторном уровнях и может быть обт^яснено увеличением секреции кортизола и сомато-тропина (L. Ceremuzynski, 1981).
В острый период ИМ в сыворотке крови значительно снижается содержание свободного и связанного трииодтиронина, но общее содержание гормонов изменяется незначительно. У больных с тяжелым течением ИМ изменения более глубокие и достигают уровня гипотиреоидных состояний. Но содержание тироксина и трииодтиронина находится в пределах нормы. Следовательно, функция щитовидной железы не изменяется, но ускорение метаболизма трииодтиронина, вероятно, ответственно и за снижение его содержания в плазме крови, и за высокий уровень энергетического обмена в организме (J. Nauman и соавт., 1979). Связывание трииодтиронина ядерными рецепторами возрастает приблизительно на 10—20 %, что теоретически может увеличить физиологический эффект более чем в 2 раза (L. Ceremuzynski, 1981). Столь значительное повышение обменных процессов в организме при ИМ нельзя считать благоприятным.

Системные нейрогормональные реакции

admin — Thu, 05 Nov 2009 14:33:34 +0000

Системные ней-рогормональные реакции являются непременными компонентами патогенеза ИМ. В частности, значение повышения активности симпато-адреналовой системы в возникновении и развитии ИМ считается общепризнанным. Действие катехоламинов на коронарные сосуды, микроциркуляцию, метаболизм миокарда, биоэлектрические процессы и сократительную функцию миокарда рассмотрено выше.
У части больных ИМ развивается в состоянии эмоционального и физического покоя, и нет оснований полагать, что увеличенная секреция катехоламинов в таких случаях может иметь значение в его возниковении. Независимо от этого в острый период болезни активность симпато-адреналовой системы повышается. В результате многочисленных клинических исследований установлено, что при ИМ концентрация адреналина, норадреналина и допамина в плазме крови и экскреция с мочой продуктов их распада, главным образом ванилилминдальной кислоты, увеличены (В. В. Меньшиков, 1974; Р. Г. Оганов, 1979; А. П. Голиков, В. И. Ивлева, 1979; А. П. Зыско и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981; L. Сеге-muzynski, 1981). Повышенный уровень катехоламинов в плазме и их экскреция сохраняются в течение нескольких дней в острый период ИМ и выражены в различной степени в зависимости от характера реакций симпато-адреналовой и других систем организма (Л. Т. Малая и соавт., 1981). У больных с нормальной экскрецией катехоламинов физическая нагрузка вызывает повышение экскреции адреналина. Характерно снижение активности ферментов катаболизма катехоламинов, что может быть причиной увеличения их физиологических эффектов (Д. М. Аронов, 1974).
Увеличение активности симпато-адреналовой системы развивается как компонент болевого и гемодинамического стресса. В клинической практике увеличение содержания катехоламинов в крови и их экскреции обычно констатируют в этот период. В результате рефлекторной активации симпато-адреналовой системы возрастают секреция катехоламинов надпочечниками и освобождение в области окончаний симпатических нервов. Ишемия вызывает также локальное освобождение норадреналина из изолированного сердца. Конкретная зависимость активации симпато-адреналовой системы от проявления клинических симптомов болезни, в частности от болевого синдрома, недостаточно изучена (Т. Yao, 1975). Однако при ИМ, осложненном шоком или сердечной недостаточностью, уровень экскреции катехоламинов более высок (А. П. Голиков, В. И. Ивлева, 1979; С. Benedict, D. Grahamesmith, 1979, и др.).

Ишемические токсины

admin — Thu, 05 Nov 2009 14:33:12 +0000

Ишемические токсины — это продукты нарушения метаболизма, угнетающие функцию сердца и других органов. Наиболее изученным из них является фактор депрессии миокарда. Он освобождается преимущественно из поджелудочной железы, сосуды которой при шоке интенсивно суживаются. В элюатах поджелудочной железы при хроматографии это фракция G, которая в нормальной железе отсутствует и обнаруживается при шоке. Фактор MDF является полипептидом с молекулярной массой 10 000 даль-тон (A. Lefer, 1973). Угнетение функции ретикуло-эндотелиальной системы возникает в результате освобождения субстанции PDS и снижения опсонинов плазмы. Это может привести к развитию сепсиса (М. Okada и соавт., 1977).
Для шока характерны повышение активности симпато-адреналовой системы, увеличение содержания в плазме крови катехол-аминов, кортикотропина, глюкокортикоидов и других гормонов (А. П. Зыско и соавт., 1975; Н. А. Грацианский и соавт., 1976; Г. В. Леонтьева, 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981; P. Da Luz и соавт., 1978). Однако с развитием шока чувствительность сосудов к катехоламинам уменьшается. Снижается не только адренерги-ческая реактивность периферических сосудов, но и коронарных сосудов и миокарда. Угнетаются а- и р-адренергические реакции. Вазомоторные и метаболические нарушения, гиперфункция и затем истощение эндокринных желез приводят к уменьшению секреции катехоламинов, кортикостероидов и к другим нейроэндокрин-ным расстройствам. На этом этапе развивается анурия, прогрессирует нарушение сократительной функции сердца, снижается температура тела, иммунологическая реактивность. Это терминальная стадия шока.
В клинической практике классифицируют шок по степени тяжести: легкий, средний и тяжелый либо средний и тяжелый (П. Е. Лукомский, 1971; А. В. Виноградов и соавт., 1971; А. И. Грицюк и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981). Конечно, в этом тяжелом осложнении ИМ едва ли можно выделить легкую форму. Тяжесть зависит от степени и характера поражения миокарда, формы шока и в особенности от продолжительности гипо-тензии. Как правило, гипотензия, продолжающаяся более часа, приводит к тяжелейшим нарушениям периферического кровообращения.