Растяжимость миокарда при гипоксии
Растяжимость миокарда при гипоксии уменьшается, несмотря на то что сократительная функция уменьшается, а объем левого желудочка увеличивается. Последнее обусловлено не увеличением растяжимости, а пассивным растяжением его в результате повышения конечного диастолического давления и развитием дилата-ции. Снижение растяжимости миокарда в начале гипоксии связано с увеличением времени взаимодействия между актином и миозином и обратимо, однако гипоксия при вдыхании газовых смесей без кислорода более минуты приводит к развитию необратимой контрактуры сердца (R. Jacob и соавт., 1975). Снижение активного контрактильного диастолического тонуса не является причиной увеличения объема левого желудочка при острой сердечной недостаточности, «спортивном сердце» или гипертрофии. Расширение сердца в основном возникает при пассивном его растяжении в результате повышения диастолического давления. Гипоксия, напротив, ведет к увеличению крутизны кривой давление — объем и снижению растяжимости желудочка (R. Jacob и соавт., 1975). Возникающее под влиянием гипоксии увеличение жесткости миокарда может играть роль компенсаторного механизма, ограничивающего растяжение сердца.
Для анализа влияния гипоксии на сократительную функцию миокарда используются эксперименты на изолированной сосочко-вой мышце либо межжелудочковой перегородке. На основании таких экспериментов можно выделить 3 фазы изменения сократительной функции мышцы сердца. В первую фазу угнетается активная сократительная функция мышцы — резко снижается максимальное развиваемое мышцей напряжение. Это, вероятно, обусловлено дефицитом энергии (АТФ, КФ) и ограничением доступности Са2+ для регулирующих сократительный акт белков и в результате его связывания при накоплении в цитозоле неорганического фосфора, Н+ и др. Эта фаза рассматривается как частичное разобщение возбуждения и сокращения (W. Nayler и соавт., 1979).
В течение второй фазы продолжает снижаться активная сократительная функция миокарда, т. е. развиваемое им пиковое напряжение, но одновременно начинает возрастать напряжение покоя. Эта фаза, вероятно, обусловлена уменьшением доступности энергии для внутриклеточных процессов и перераспределением внутриклеточного Са2+ в результате ограничения захвата и связывания его, в частности саркоплазматическим ретикулумом (Е. Barnet и соавт., 1977; W. Nayler и соавт., 1979). Тотальное увеличение внутриклеточной концентрации Са2+ необязательно.
В течение третьей фазы активное напряжение значительно снижено, но быстро нарастает напряжение покоя. Для этой фазы характерно повреждение мембран, увеличение входа Са2+ и его внутриклеточной концентрации (W. Nayler и соавт., 1979). Это фаза развития гипоксической контрактуры сердца. Патогенез нарушения сократительной функции миокарда и конкретная роль кальция, его источники, динамика и механизмы перераспределения внутри клетки остаются предметом изучения и дискуссий (Д. О. Левицкий, 1980; A. Grey и соавт., 1977; W. Nayler и соавт., 1979; P. Pool-Wilson и соавт., 1981, и др.).
Развитие кальциевого парадокса, вероятно, вызвано пассивным входом Са2+ по градиенту концентрации. Кислородный парадокс, возможно, обусловлен быстрой реоксигенацией электронной цепи, что запускает неконтролируемый захват Са2+ митохондриями из цитоплазмы. Это также пассивный процесс, который не угнетается гипотермией или ингибиторами синтеза АТФ, но может быть предупрежден веществами, блокирующими реоксигенацию цепи транспорта электронов (D. Hearse и соавт., 1978). Реоксигенация миокарда приводит к связыванию Н+ в митохондриях, и Са2+ немедленно накапливается в митохондриях в обмен на Н+. Некоторые исследователи полагают, что внутриклеточный ацидоз защищает мышцу сердца от перегрузки Са2+ (W. Nayler, E. Fassold, 1977; Е. G. Lakatta и соавт., 1979).
При гипоксии условия для развития контрактуры миокарда создаются благодаря меньшей степени ацидоза по сравнению с ишемией. Кальциевый парадокс развивается в течение 3 мин перфузии бескальциевым раствором, при реперфузии раствором, содержащим Са2+. Кислородный парадокс развивается при реперфузии оксигенизированной кровью после 45 мин гипоксии. При ишемии контрактура развивается через 2 ч после реперфузии (D. Hearse и соавт., 1978; см. также 8.1.7.5). При реоксигенации немедленно возрастает поступление Са2+ в клетку (P. Pool-Wilson, J981). Это ведет к массивным повреждениям миокардиоцитов, разрывам мио-фибрилл и сарколеммы, набуханию клеток, разрывам и разрушению митохондрий, накоплению кальциево-липидных частиц и развитию контрактуры. Вероятно, основные патогенетические механизмы кальциевого и кислородного парадокса, контрактуры и повреждения миокарда при ишемии идентичны и основаны на накоплении Са2+ в кардиомиоцитах (Ф. 3. Меерсон, 1978; D. Hearse и соавт., 1978).
Гемическая гипоксия
Гемическая гипоксия развивается в результате уменьшения кислородной емкости крови. Это происходит при снижении содержания гемоглобина в эритроцитах, изменении его свойств либо уменьшении количества эритроцитов. Парциальное давление кислорода в артериальной крови при гемичес-кой гипоксии обычно нормальное, а содержание его в эритроцитах снижено. При увеличении сродства гемоглобина к кислороду содержание его в крови нормальное, а отдача тканям уменьшена.
Системный характер гемической гипоксии не дает оснований предполагать, что она может быть ответственна за развитие каких-либо специальных форм коронарной недостаточности. Тем не менее при значительном снижении содержания кислорода в артериальной крови увеличение коронарного кровотока не может компенсировать дефицит и обеспечить адекватную его экстракцию из крови (Н. Duvellero и соавт., 1977).
У больных анемией иногда выявляются признаки гипоксии миокарда, которые исчезают после повышения содержания гемоглобина в крови. У собак с уровнем гемоглобина в крови 5—6 г/100 мл при интенсивной физической нагрузке развивается субэндокарди-альная ишемия. Некоторые исследователи полагают, что анемия у жителей тропических стран может быть причиной эндомиокарди-ального фиброза (R. Barnard и соавт., 1976).
При атеросклерозе коронарных сосудов гемическая гипоксия существенно ограничивает толерантность больных к физической нагрузке, снижает порог ишемии. Одна из наиболее распространенных форм гемической гипоксии обусловлена связыванием окиси углерода с гемоглобином и образованием карбоксигемоглобина. Образование карбоксигемоглобина при курении приводит к значительному снижению насыщения крови кислородом и, вероятно, является одним из механизмов развития стенокардии (см. 9.3.3).
Теоретически повышение сродства гемоглобина к кислороду может быть причиной гипоксии миокарда. При этом уменьшается диссоциация оксигемоглобина и затрудняется диффузия кислорода из крови в ткани. Однако в клинической практике этот патогенетический механизм идентифицируется редко. Уменьшение арте-рио-венозной разницы по кислороду специфично не только для этого феномена, но может наблюдаться при нарушении окислительных процессов в миокарде. Увеличение сродства гемоглобина к кислороду при проведении специальных исследований было рассмотрено в качестве одной из причин инфаркта у больных без ангиографически определяемого стенозирующего атеросклероза коронарных сосудов (S. Bruttig и соавт., 1974). При перфузии сердца кровью, гемоглобин которой обладает повышенным сродством к кислороду в результате уменьшения содержания 2,3-дифос-фоглицерата, возникают электрокардиографические признаки гипоксии миокарда (J. W. Holsinger, 1973).
Сродство гемоглобина к кислороду может быть изменено в результате структурных нарушений гемоглобина, появления патологических его типов. Имеются данные об определенной роли изменений свойств гемоглобина в патогенезе микроангиопатий и поражений миокарда при диабете (J. Ditzel, 1979). Возможно, повышение сродства гемоглобина к кислороду имеет большее распространение в клинической патологии, чем мы об этом знаем в настоящее время. Однако существование тяжелых острых нарушений коронарного кровообращения, в основе которых лежит этот патогенетический механизм, окончательно не доказано.
Гистотоксическая (тканевая) гипоксия
Нарушение образования энергии нередко развивается при удовлетворительном р02 в миокарде в результате повреждений метаболических механизмов его утилизации. Наиболее общими закономерностями нарушений метаболизма, приводящими к развитию гистотоксической гипоксии, являются разобщение окисления и фосфорилирования и повреждение систем переноса электронов и водорода в дыхательной цепи. Миокард теряет способность поглощать кислород.
Гипоксию миокарда, возникающую при нарушениях тканевого дыхания, принято называть гистотоксической. Однако этот термин не вполне соответствует обозначаемым им изменениям в клинической патологии, так как нарушения тканевого дыхания необязательно сопровождаются токсикозом (Е. D. Robin, 1977).
Для гистотоксической гипоксии миокарда характерно увеличение коронарного кровотока, содержания кислорода в венечном синусе и соответственно уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду, снижение коэффициента Р/0<3, уменьшение экстракции лактата либо его выделение, а также другие нарушения метаболизма и сократительной функции сердца. Окислительные процессы в миокарде оценивают также по активности ферментов цепи транспорта электронов и протонов, утилизации субстратов и содержанию макроэргических соединений. Нарушение окисления в миокарде моделируют путем введения экспериментальным животным веществ, избирательно блокирующих отдельные элементы дыхательной цепи. Антимицин А блокирует перенос электронов от цитохрома В к цитохрому d. Амитал натрия блокирует перенос электронов от флавопротеида (ФП) к убихинону (КоО). Цианиды блокируют концевой дыхательный фермент (М. Е. Райскина, 1962). Ионы CN- активно связываются с трехвалентным железом, блокируют цитохромоксидазу и подавляют потребление кислорода.
Непосредственной причиной гистотоксической гипоксии может быть избыток Н+, перекисных радикалов (например при лучевых поражениях), авитаминозы и др. Некоторые витамины являются предшественниками коферментов. Никотиновая кислота является предшественником НАД, рибофлавин — флавопротеида, тиамин — кокарбоксилазы. Последняя принимает участие во включении пирувата в цикл Кребса. Дефицит вышеуказанных витаминов может быть непосредственной причиной ограничения окислительных процессов.
Типичные для гистотоксической гипоксии нарушения метаболизма миокарда развиваются при тиреотоксикозе: содержание кислорода в артериальной крови обычно существенно не изменено, коронарный кровоток значительно увеличен, содержание кислорода в венозной крови сердца значительно повышено и соответственно уменьшена артерио-венозная разница в результате гистотоксической гипоксии.
Гистотоксическая гипоксия часто наблюдается при воспалительных и токсико-аллергических поражениях миокарда. При ишемии миокарда или гипоксии другого генеза она развивается вторично, нередко замыкает патогенетические обратные связи и завершает развитие болезни.
Секреция гормонов корковым слоем надпочечников
Секреция гормонов корковым слоем надпочечников, как правило, при ИМ возрастает (Л. Т. Малая и соавт., 1981; D. Fors-sman и соавт., 1952; L. Ceremuzynski, 1981). В частности, повышается содержание кортизола в плазме крови и 11-оксистероидов и 17-кетостероидов в моче в первые дни ИМ (L. Ceremuzynski, 1981). Увеличение содержания глюкокортикоидов в плазме крови более выражено при тяжелом течении ИМ. Но резервные возможности надпочечников, видимо, истощаются с течением болезни либо в результате нарушений кровоснабжения железы в последней стадии шока, либо на протяжении нескольких недель тяжелого течения болезни секреция снижается ниже нормального уровня. Для ИМ характерны не только изменения уровня секреции глюкокортикоидов, но и их биосинтеза и катаболизма (Л. Т. Малая и соавт., 1981). Повышение секреции глюкокортикоидов в принципе является адаптивной реакцией (П. Д. Горизонтов, 1960; Г. Селье, 1961; В. П. Комиссаренко, 1963, и др.)- Однако многолетний опыт применения глюкокортикоидов для лечения больных ИМ не дал определенных результатов. Остается дискуссионным вопрос об их эффективности. По-видимому, введение метилпреднизолона не позднее чем в течение часа после возникновения ИМ оказывает благоприятное действие. Полагают, что глюкокортикоиды стабилизируют лизосомальные мембраны, при ИМ препятствуют освобождению протеолитических ферментов и задерживают аутолиз (A. Lefer, 1976). Существует мнение, что повышение содержания кортизола в плазме крови выше 0,55 мкмоль/л действует на сердце неблагоприятно (A. Klein, L. Palmer, 1963). Кортикостероиды, возможно, потенцируют катехоламиновые повреждения миокарда (Ю. М. Селезнев, 1982; Е. Guidery и соавт., 1974). Увеличение секреции гормонов надпочечников в принципе включается в патогенетическое взаимодействие в системе нейрогормональной регуляции при ИМ как компенсаторная реакция, однако в конечном итоге может привести к ухудшению функции сердца и состояния больного.
Изучение калликреин-кининовои системы и ее роли в клинике ИМ привело к констатации снижения содержания в плазме бра-дикининогена, активации кининобразующего фермента калликреи-на и снижения активности его ингибиторов (О. А. Гомазков и соавт., 1972, 1977; Л. Т. Малая и соавт., 1981, и др.). С увеличением образования кининов связывают возникновение болевого синдрома, отека легких и кардиогенного шока. Подробные характеристики калликреин-кининовои системы и их зависимость от особенностей клинического течения ИМ даны в монографии Л. Т. Малой и соавторов (1981). В настоящее время доступность методов позволяет исследователям получить информацию об изменениях калликреин-кининовои системы и сформулировать гипотезы о ее возможной роли в патогенезе ИМ. Конкретная роль системы нуждается в дальнейшем изучении и не будет известна до тех пор, пока установление коррелятивных связей между изменениями активности системы и клиническим течением болезни не будет завершено расшифровкой конкретных патогенетических механизмов и их количественной оценкой.
Поступление в кровоток продуктов распада белков из области некроза мышцы сердца обусловливает развитие общих неспецифических реакций организма — повышения температуры, лейкоцитоза, увеличения СОЭ и образования кардиоцитотоксических антител. Выраженность и продолжительность этих реакций зависит от массы пораженного миокарда, реактивности и состояния организма. Лейкоцитоз и повышение температуры являются важными вспомогательными симптомами ИМ. У больных молодого возраста лейкоцитоз и повышение температуры хорошо выражены, тогда как у лиц старческого возраста они могут быть незначительными или отсутствовать (Д. М. Аронов, 1974; Л. Т. Малая и соавт., 1979, и др.).
Реакция симпато-адреналовой системы на нарушения гемодинамики
Реакция симпато-адреналовой системы на нарушения гемодинамики, возникшие в результате ИМ, в принципе является компенсаторно-приспособительной или гомеостатической. Катехоламины увеличивают силу и частоту сокращений сердца, сопротивление периферических сосудов, сердечный выброс и АД. Если при ИМ артериальное давление и сердечный выброс снижены, то такая реакция может быть рассмотрена как благоприятная. При недостаточности сердца катехоламины улучшают его сократительную функцию, что приводит иногда, на первый взгляд, к неожиданному результату — снижению периферического сопротивления. Перфузия периферических тканей улучшается. А катехоламины или другие адреномиметики, как правило, применяются при низком АД или шоке в расчете на повышение тонуса сосудов (Т. Yao, 1975). Однако периферические вазодилататоры, напротив, в последние годы с успехом применяются при сердечной недостаточности. При ИМ катехоламины, по крайней мере, частично ответственны за гиперфункцию интактной области миокарда. Потребность миокарда в энергии при этом возрастает. Болевой стресс у больных ИМ к компенсаторно-приспособительным реакциям безоговорочно отнести нельзя, хотя биологическая роль стресса в принципе благоприятна. При ИМ напряжение функции симпато-адреналовой системы при повреждении сердца, одного из важнейших эффекторных органов гомеостаза, нередко замыкает порочный патогенетический круг и ведет к усугублению ишемии, нарушений метаболизма миокарда, некроза и системных нарушений кровообращения и других функций. У некоторых больных повышение содержания катехоламинов в плазме крови непосредственно предшествует развитию тяжелых осложнений ИМ (R. Prakash и соавт., 1972; L. Geremuzynski, 1981).
Сердце в норме обычно захватывает адреналин и выделяет норадреналин. В острый период экспериментального ИМ захват норадреналина возрастает в 7 раз и в меньшей степени повышается также в пограничной зоне. На 4-й день после воспроизведения инфаркта захват норадреналина увеличен только в пограничной зоне (P. Karpati, J. Preda, 1976). При ИМ поглощение норадреналина в интактной зоне возрастает наиболее значительно, увеличено в пограничной зоне и меньше в зоне ишемии (J. Preda и соавт., 1977). Содержание норадреналина снижается значительно в зоне ИМ в течение первых 3 дней. В последующие дни в зоне ИМ содержание норадреналина продолжает падать, а в интактной зоне восстанавливается (Т. Yao, 1975). В острый период ИМ содержание норадреналина в крови венечного синуса возрастает. Сопоставление всех этих данных указывает на то, что хотя захват катехоламинов миокардом возрастает, их выделение в результате активации симпатической части вегетативной нервной системы превышает поглощение. Содержание катехоламинов в надпочечниках и селезенке снижается в острый период ИМ и отражает активацию части вегетативной нервной системы (В. Г. Попов и соавт., 1975; Т. Yao, 1975).
Для острого периода ИМ характерна не только активация симпато-адреналовой, но и парасимпатической части вегетативной нервной системы. Активация последней может происходить реф-лекторно из области ишемии и при повышении содержания катехоламинов и АД. Типы реакций* на ишемию и катехоламины, сопровождающиеся повышением активности парасимпатической части вегетативной нервной системы, описаны в других разделах (см. 6.3.3. и 8.1.7.1). Для этого типа реакций характерны бради-кардия и повышение содержания в крови ацетилхолина. Содержание в крови ацетилхолина, в частности, преобладает при неблагоприятном течении ИМ (Л. В. Шпак, 1978).
С реакциями симпато-адреналовой системы тесно связано повышение активности системы ренин—ангиотензин—альдостерон. Увеличение активности юкста-гломерулярного аппарата почек обусловлено как уменьшением почечного кровотока, так и р-адре-нергической его стимуляцией при повышении активности симпато-адреналовой системы. Клинические данные о повышении активности ренина не однородны. Активность ренина и содержание ангиотензина II в крови больных ИМ могут быть повышены в острый или подострый период, но в основном возрастают при тяжелом течении болезни, снижении АД и шоке (Е. И. Чазов, 1970; А. Л. Аляви, 1976; Л. Т. Малая и соавт., 1981, и др.). Изменения активности ренина обычно более выражены, в то время как содержание ангиотензина II чаще существенно не изменяется, что можно объяснить повышением ангиотензиназнои активности плазмы (Ю. А. Серебровская, 1977; Л. Т. Малая и соавт., 1981). Ангиотензин II и III активирует секрецию альдостерона надпочечниками, что приводит к задержке натрия и воды и может иметь значение в патогенезе вторичных нарушений функции сердца при ИМ, в частности нарушений ритма сердца (L. Ceremuzynski, 1981). Задержка воды и натрия может играть очевидную роль в патогенезе кардиогенного шока, когда ангиотензиназная активность плазмы снижается, и в развитии сердечной недостаточности.
В первые часы развития ИМ секреция инсулина снижена (L. Ceremuzynski, 1981). У значительной части больных секреция инсулина при проведении пробы с нагрузкой глюкозой повышается, но не достигает обычного для здоровых людей уровня. Нарушения углеводного обмена при ИМ известны давно и описаны многими авторами как повышение содержания глюкозы в крови и уменьшение толерантности к ней (Р. Г. Оганов, 1979). Толерантность к глюкозе снижена в результате повышения активности симпато-адреналовой системы. У части больных с нормальным содержанием инсулина в плазме снижение толерантности к глюкозе происходит на рецепторном и пострецепторном уровнях и может быть обт^яснено увеличением секреции кортизола и сомато-тропина (L. Ceremuzynski, 1981).
В острый период ИМ в сыворотке крови значительно снижается содержание свободного и связанного трииодтиронина, но общее содержание гормонов изменяется незначительно. У больных с тяжелым течением ИМ изменения более глубокие и достигают уровня гипотиреоидных состояний. Но содержание тироксина и трииодтиронина находится в пределах нормы. Следовательно, функция щитовидной железы не изменяется, но ускорение метаболизма трииодтиронина, вероятно, ответственно и за снижение его содержания в плазме крови, и за высокий уровень энергетического обмена в организме (J. Nauman и соавт., 1979). Связывание трииодтиронина ядерными рецепторами возрастает приблизительно на 10—20 %, что теоретически может увеличить физиологический эффект более чем в 2 раза (L. Ceremuzynski, 1981). Столь значительное повышение обменных процессов в организме при ИМ нельзя считать благоприятным.
Системные нейрогормональные реакции
Системные ней-рогормональные реакции являются непременными компонентами патогенеза ИМ. В частности, значение повышения активности симпато-адреналовой системы в возникновении и развитии ИМ считается общепризнанным. Действие катехоламинов на коронарные сосуды, микроциркуляцию, метаболизм миокарда, биоэлектрические процессы и сократительную функцию миокарда рассмотрено выше.
У части больных ИМ развивается в состоянии эмоционального и физического покоя, и нет оснований полагать, что увеличенная секреция катехоламинов в таких случаях может иметь значение в его возниковении. Независимо от этого в острый период болезни активность симпато-адреналовой системы повышается. В результате многочисленных клинических исследований установлено, что при ИМ концентрация адреналина, норадреналина и допамина в плазме крови и экскреция с мочой продуктов их распада, главным образом ванилилминдальной кислоты, увеличены (В. В. Меньшиков, 1974; Р. Г. Оганов, 1979; А. П. Голиков, В. И. Ивлева, 1979; А. П. Зыско и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981; L. Сеге-muzynski, 1981). Повышенный уровень катехоламинов в плазме и их экскреция сохраняются в течение нескольких дней в острый период ИМ и выражены в различной степени в зависимости от характера реакций симпато-адреналовой и других систем организма (Л. Т. Малая и соавт., 1981). У больных с нормальной экскрецией катехоламинов физическая нагрузка вызывает повышение экскреции адреналина. Характерно снижение активности ферментов катаболизма катехоламинов, что может быть причиной увеличения их физиологических эффектов (Д. М. Аронов, 1974).
Увеличение активности симпато-адреналовой системы развивается как компонент болевого и гемодинамического стресса. В клинической практике увеличение содержания катехоламинов в крови и их экскреции обычно констатируют в этот период. В результате рефлекторной активации симпато-адреналовой системы возрастают секреция катехоламинов надпочечниками и освобождение в области окончаний симпатических нервов. Ишемия вызывает также локальное освобождение норадреналина из изолированного сердца. Конкретная зависимость активации симпато-адреналовой системы от проявления клинических симптомов болезни, в частности от болевого синдрома, недостаточно изучена (Т. Yao, 1975). Однако при ИМ, осложненном шоком или сердечной недостаточностью, уровень экскреции катехоламинов более высок (А. П. Голиков, В. И. Ивлева, 1979; С. Benedict, D. Grahamesmith, 1979, и др.).
Ишемические токсины
Ишемические токсины — это продукты нарушения метаболизма, угнетающие функцию сердца и других органов. Наиболее изученным из них является фактор депрессии миокарда. Он освобождается преимущественно из поджелудочной железы, сосуды которой при шоке интенсивно суживаются. В элюатах поджелудочной железы при хроматографии это фракция G, которая в нормальной железе отсутствует и обнаруживается при шоке. Фактор MDF является полипептидом с молекулярной массой 10 000 даль-тон (A. Lefer, 1973). Угнетение функции ретикуло-эндотелиальной системы возникает в результате освобождения субстанции PDS и снижения опсонинов плазмы. Это может привести к развитию сепсиса (М. Okada и соавт., 1977).
Для шока характерны повышение активности симпато-адреналовой системы, увеличение содержания в плазме крови катехол-аминов, кортикотропина, глюкокортикоидов и других гормонов (А. П. Зыско и соавт., 1975; Н. А. Грацианский и соавт., 1976; Г. В. Леонтьева, 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981; P. Da Luz и соавт., 1978). Однако с развитием шока чувствительность сосудов к катехоламинам уменьшается. Снижается не только адренерги-ческая реактивность периферических сосудов, но и коронарных сосудов и миокарда. Угнетаются а- и р-адренергические реакции. Вазомоторные и метаболические нарушения, гиперфункция и затем истощение эндокринных желез приводят к уменьшению секреции катехоламинов, кортикостероидов и к другим нейроэндокрин-ным расстройствам. На этом этапе развивается анурия, прогрессирует нарушение сократительной функции сердца, снижается температура тела, иммунологическая реактивность. Это терминальная стадия шока.
В клинической практике классифицируют шок по степени тяжести: легкий, средний и тяжелый либо средний и тяжелый (П. Е. Лукомский, 1971; А. В. Виноградов и соавт., 1971; А. И. Грицюк и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981). Конечно, в этом тяжелом осложнении ИМ едва ли можно выделить легкую форму. Тяжесть зависит от степени и характера поражения миокарда, формы шока и в особенности от продолжительности гипо-тензии. Как правило, гипотензия, продолжающаяся более часа, приводит к тяжелейшим нарушениям периферического кровообращения.
Вазоконстрикция и резкое снижение перфузионного давления
Вазоконстрикция и резкое снижение перфузионного давления определяют перемещение основных патогенетических процессов в область микроциркуляторного русла и тканей с высокой концентрацией а-адренергических рецепторов. Следствием вазоконстрик-ции и расстройств микроциркуляции являются нарушения метаболизма, накопление недоокисленных метаболитов, ацидоз, освобождение лизосомальных ферментов, токсических продуктов, микронекрозы, нарушение функции органов. Вазоактивные метаболиты ответственны за так называемый метаболический симпа-толиз, т. е. значительное ограничение симпатической вазокон-стрикции либо вторичное расширение периферических сосудов. Этим объясняется так называемое несоответствие между снижением сердечного выброса и степенью повышения периферического сопротивления в фазу напряжения компенсаторных механизмов. В результате АД падает. Судьба больного в большой степени зависит от конкурентных взаимоотношений между компенсаторными а-адренергическими реакциями к метаболической вазодилатацией. О степени нарушений метаболизма в клинической практике обычно судят по содержанию молочной кислоты в крови. Это главный прогностический критерий. Вероятность благополучного исхода уменьшается до 5 % при повышении концентрации молочной кислоты до 8 ммоль (A. Shubin и соавт., 1974).
Нарушения микроциркуляции при шоке описаны в монографиях А. М. Чернуха и соавторов (1975), Л. Т. Малой и соавторов (1977), и нет необходимости возвращаться к анализу имеющейся в литературе информации. В общих чертах нарушения микроциркуляции заключаются в депонировании крови, замедлении и секвестрации кровотока, агрегации форменных элементов крови, развитии стазов, тромбозов, так называемого капиллярного блока. Освобождение вазоактивных веществ ведет к ослаблению вазоконстрикции и расширению сосудов, увеличению их проницаемости, набуханию эндотелия, периваскулярному отеку, сгущению крови и вторичному повышению периферического сосудистого сопротивления, обуслс>вленного уже не активацией симпато-адреналовой системы, а нарушениями микроциркуляции. «Нарушения микроциркуляции являются важнейшим звеном порочного круга, который в конце концов приводит к срыву компенсаторных и приспособительных реакций и возможностей организма» (А. М. Чернух и соавт., 1979). На этом этапе развития шока формируются патологические обратные связи, приводящие к углублению шока, уменьшению венозного возврата в результате депонирования и сгущения крови, ухудшению сократительной функции интактного миокарда под влиянием гипоксемии, ацидоза, ишемических токсинов и др.
Определение формы шока
Определение формы шока возможно лишь при условии очевидного преобладания одного из патогенетических механизмов. Смешанные формы шока — обычное явление в клинической практике. Тем не менее идентификация основных форм шока представляет несомненный клинический интерес, так как различные механизмы его развития требуют соответствующего лечения (Е. И. Чазов, 1974). При прочих равных условиях наилучшие перспективы медикаментозного лечения сохраняются при рефлекторной форме, а наименее благоприятны исходы при гиподинамической форме шока, т. е. при нарушении сократительной функции обширных областей миокарда, а также при шоке, обусловленном повреждением структур сердца.
Все четыре основных пути формирования шока ведут к снижению сердечного выброса. Падение АД, кровоснабжения мозга и периферических органов создают условия для стимуляции центральных и периферических хемо- и барорецепторов. Расширение сосудов, если оно было существенным компонентом гипотензии, сменяется вазоконстрикцией в результате активации симпато-адре-наловой и ренин-ангиотензивной систем, увеличения секреции глю-кокортикостероидов, АДГ и др. Вазоконстрикция распространяется на сосуды органов и тканей, где адренергетические эффекты преимущественно реализуются через а-адренергические рецепторы: пищеварительной системы, селезенки, поджелудочной железы, почек, мышц, кожи. В результате этого происходит так называемая централизация кровообращения, перераспределение кровотока в пользу сердца и мозга. Структура кровоснабжения печени перестраивается (К. Okada и соавт., 1977).
Для шока не характерна типичная застойная недостаточность кровообращения, во всяком случае этому не способствует уменьшение венозного возврата. Систолическое и пульсовое давление в легочной артерии, как и в аорте, падает. Но все же конечное диастолическое давление в левом желудочке повышается, и в некоторых случаях может развиться отек легких. Кровоснабжение периферических органов и тканей «приносится в жертву» неразрешимой проблеме восстановления кровообращения, когда малый сердечный выброс не обеспечивает необходимого уровня перфузи-онного давления в жизненно важных органах даже при максимальном сужении периферических сосудов. Цели «аварийной» регуляции не выполняются из-за нарушения функции сердца.
Дискинетическая форма шока
Дискинетическая форма шока фактически патогенетически неоднородна и может быть «расформирована» на отдельные подгруппы. В частности, шок при небольшом разрыве сердца с медленно нарастающей тампонадой должен рассматриваться в связи с этим как особая форма осложнения ИМ, так как обычная противошоковая терапия неэффективна. Аритмическая форма обычно распознается на основании сопоставления электрокардиографических данных с другими симптомами шока. Суправентрикулярная и особенно желудочковая тахикардия создаю^особые условия для нарушения кардиодинамики, при которых сократительная функция миокарда по характеристикам скорости изометрического сокращения может даже возрастать, но наполнение желудочка не успевает завершиться. Сердце не усваивает режима венозного возврата. В некоторых случаях условия для развития шока возникают при мерцательной аритмии (И. Е. Ганелина и соавт., 1977). Насосная функция сердца может существенно снизиться также в результате резко выраженной бра-дикардии. При этом обычно имеют в виду брадикардию не рефлекторную, а обусловленную стойкой предсердно-желудочковой блокадой. Шок возникает у 40—60 % больных с полной поперечной блокадой сердца (И. Е. Ганелина и соавт., 1977). При резко выраженной брадикардии сердечный выброс лимитируется предельными возможностями ударного выброса. Кроме того, резко снижается диастолическое давление в аорте, что ведет к ухудшению перфузии миокарда и вторичному нарушению сократительной функции интактного миокарда. При аритмической форме шока имеются значительные возможности для консервативного лечения антиаритмическими препаратами. При брадикардии, обусловленной блокадой сердца, показана электростимуляция.