Порог развития ишемии миокарда
Порог развития ишемии миокарда далеко не всегда воспроизводим на определенном этапе болезни при повторных нагрузках у одного и того же больного. В течение дня изменяются уровень АД, секреция гормонов, содержание субстратов в крови, используемых для окисления мышцей сердца, развивается утомление. Поэтому следует ожидать существенных изменений порога ишемии. Пороговая физическая нагрузка всегда меньше после обильной еды, которая вызывает перераспределение крови в органы брюшной полости, снижение периферического сопротивления и умеренную тахикардию. Клинический опыт показывает, что лишь у части больных порог ишемии воспроизводится регулярно (Р. Горлин, 1980). Пороговая величина физической нагрузки зависит не только от степени стеноза артерии, но и от системных изменений в организме. Для больных ИБС, особенно при развитии сердечной недостаточности, характерны системные изменения нейрогормональной регуляции. Секреция катехоламинов, АКТГ, альдостерона повышена либо имеется тенденция к ее повышению. Характерно снижение толерантности к глюкозе при повышенном уровне иммуно-реактивного инсулина в плазме почти у 50 % больных. Содержание тироксина снижено (Л. В. Касаткина и соавт., 1979; Р. Г. Оганов, 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981). Описаны также другие гормональные сдвиги.
По мере прогрессирования сердечной недостаточности выделение норадреналина с мочой возрастает, а выделение адреналина возрастает только у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Выделение дофамина не зависит от тяжести болезни, однако отношение норадреналин/дофамин возрастает, что может указывать на повышение р-гидроксилирования. О-метилирование становится основным путем распада катехоламинов. Повышенное выделение катехоламинов является результатом повышенной их секреции, а не нарушений катаболизма. Однако при тяжелой сердечной недостаточности может частично угнетаться реакция О-метилирования (W. Maurer и соавт., 1976).
Патогенез ишемии при физической нагрузке
Патогенез ишемии при физической нагрузке типичный и вместе с тем многофакторный. Повышение потребности миокарда в энергии развивается в результате увеличения частоты и силы сокращений сердца, АД, секреции катехоламинов и других системных, гормональных и метаболических реакций. Сердце поглощает адреналин и выделяет норадреналин (J. Hansen и соазт., 1977). Возрастает гликолиз и гликогенолиз, повышается содержание в крови свободных жирных кислот и молочной кислоты, значительно возрастает их потребление.
Изменения реологических свойств крови под влиянием физической нагрузки относится к числу весьма вероятных механизмов патогенеза ишемии. Для ИБС характерно нарушение реологических свойств крови, в том числе повышение ее вязкости, интенсивность агрегации тромбоцитов и их способность к адгезии (В. А. Люсов. и соавт., 1972; Н. К. Фуркало и соавт., 1981; J. Haft и соавт., 1972). Способность тромбоцитов образовывать агрегаты при физической нагрузке возрастает. Чувствительность тромбоцитов к катехоламинам у больных ИБС повышена (В. А. Люсов и соавт., 1972). Скорость превращения арахидоновой кислоты в тромбоксан А2 увеличена (A. Szczeklik и соавт., 1978).
Увеличение сердечного выброса, характерное для физической нагрузки, при прочих равных условиях требует относительно небольших затрат энергии и поэтому имеет меньшее значение в патогенезе ишемии. Но активация инотропной функции сердца обусловлена также увеличением наполнения желудочков по закону Стар-линга. У здоровых людей включение механизма Старлинга в течение физической нагрузки ограничено адренергической акселерацией сердца, в результате которой уменьшается конечный диа-столический объем желудочка и давление. У больных ИБС увеличение притока крови к сердцу может сопровождаться повышением конечного диастолического объема и активацией механизма Старлинга.
При максимальной физической нагрузке содержание норадреналина в плазме крови повышается на 60 %, и дальнейшее увеличение органичивается парасимпатическими реакциями. Блокада холинергических систем атропином увеличивает прирост норадреналина, и пороговая величина нагрузки, вызывающая ишемию миокарда, снижается. Защитное действие парасимпатических нервов при ИБС объясняют способностью ацетилхолина тормозить освобождение норадреналина (R. E. Jones, 1978). Не менее важно рефлекторное ограничение повышения АД, частоты сокращений сердца и потребления кислорода. Характер физической нагрузки влияет на воспроизводимость ишемии. При статических нагрузках возрастают АД и частота сокращений сердца, и они определяют в основном условия, при которых воспроизводится ишемия. Сердечный выброс изменяется в меньшей степени, чем при динамических нагрузках. При прочих равных условиях пороговая динамическая нагрузка для рук обычно меньше, чем для ног. В работе ног принимает участие большая масса мышц, и характерное для физической нагрузки снижение периферического сопротивления выражено в большей степени.
Анастомозы
Важнейшим условием развития анастомозов является значительное стенозирование артерии (более 75%), вовлечение в атеро-склеротический процесс нескольких артерий и продолжительное течение болезни (G. Biffani и соавт., 1978; М. V. Cohen, 1978; W. Schaper, 1979, и др.). Значение повторения ишемии в развитии коллатералей доказано в экспериментах на собаках. Перевязка венечной артерии после повторных ее окклюзии в течение нескольких дней приводит к меньшей степени падения ретроградного давления при более значительном ретроградном кровотоке. Инфаркт миокарда в этих условиях у собак не развивается (D. E. Gregg, 1972). После имплантации амероидного констриктора (см. 8.1.7.10) полная окклюзия венечной артерии развивается постепенно и завершается обычно в течение 2—3 нед, образуются коллатеральные сосуды, и инфаркт миокарда не возникает (F. Schwartz,- 1979). Если, однако, частично стенозированная артерия тромбируется, и таким образом возникает ранняя окклюзия, то развивается инфаркт миокарда. Такого рода эксперименты вполне объясняют «феноменальные» клинические наблюдения, когда в бассейне полностью окклюзированных основных стволов венечных артерий не развивается инфаркт миокарда, и сохраняется сократительная способность миокарда.
Характер течения ИБС, ее клинические проявления зависят не только от преимущественного включения различных патогенетических механизмов, например, степени перенапряжения, тромбоза и т. д., но и от индивидуальных особенностей больного, наследственных и приобретенных качеств, особенностей личности, восприятия ощущений, реакций, возраста, т. е. основы, на которой формируется болезнь. На развитие болезни оказывают влияние длительные эмоциональные перестройки, обусловленные горем, утратой перспективы, уходом на пенсию, длительной изоляцией от общества, чувством бесполезности. Известно также неблагоприятное влияние «юбилейного эффекта».
Наряду с изучением типологических особенностей липидного обмена предприняты многочисленные попытки идентифицировать особенности личности, предрасполагающие к развитию ИБС. Одной из популярных упрощенных концепций является выделение типов личности А и Б. Личность типа А характеризуется как более активная, склонная к соревнованию и предрасположенная к ИБС. Но у лиц с типом А не повышено число стенозированных венечных артерий (I. Dimsdale и соавт., 1978). Недавно проблема связи типологических особенностей личности с развитием ИБС была рассмотрена группой экспертов и определено значительное количество нерешенных проблем, подлежащих изучению в этих взаимоотношениях (Т. Cooper и соавт., 1981).
В первой половине XX в. сформировалось мнение о том, что ИБС чаще встречается у лиц умственного труда, ведущих малоподвижный образ жизни. Вероятно, в последние десятилетия положение меняется. По данным иностранных авторов, в некоторых случаях заболеваемость среди рабочих выше на 26 % по сравнению с лицами высших социальных классов (G. Rose, M. Marmot, 1981). Это объясняется, с одной стороны, снижением смертности рабочих от других причин, высокой степенью социальной напряженности их жизни, необходимостью повышения энергоценности пищи, а с другой — большей доступностью для высших классов медицинской помощи, спорта, условий рационального отдыха.
Патофизиологический анализ ИБС в клинической практике проводят путем воспроизведения ишемии миокарда физической нагрузкой на велоэргометре, тредмиле или ступеньке, электростимуляцией предсердий, погружением руки в ледяную воду, введением адреналина, эргоновина и др. Потребление миокардом кислорода рассчитывают из величин коронарного кровотока и содержания его в артериальной и венозной крови сердца. Косвенным показателем потребления кислорода является произведение частоты сердечных сокращений на артериальное давление (ЧСС-АДХ Х10~2). Для уменьшения потребности сердца в кислороде используют обычно р-адреноблокаторы и нитроглицерин. Коронарогра-фия дает наиболее надежную информацию о локализации и степени стеноза, развитии анастомозов. Нарушения сократимости миокарда в зоне ишемии и изменения динамики сокращения сердца определяют при эхокардиографии, вентрикулографии и регистрации давления в полостях сердца либо используют комплекс бескровных методов и анализируют фазы сокращения сердца (поликардиография). Ишемию миокарда оценивают по регионарной дискинезии, смещению сегмента S71, болевому синдрому, повышению конечного диастолического давления в левом желудочке и давления в легочной артерии, выделению миокардом молочной кислоты, дефектам поглощения миокардом 201Т1 и др.
Классическая схема патогенеза, в которой взаимодействуют два важнейших фактора — стенозирующий атеросклероз и увеличение потребности миокарда в энергии, лежит в основе хронической ИБС. Кровоснабжение миокарда в покое в большинстве случаев адекватно потребностям. Ишемия возникает как повторяющийся эпизод (ишемический эпизод), обусловленный повышением потребности миокарда в кислороде. Непосредственными причинами повышения потребности миокарда в кислороде обычно являются повышение частоты сокращений, сократительной функции и напряжения в результате увеличения АД и объема сердца.
Атеросклероз коронарных сосудов
Атеросклероз коронарных сосудов является основной причиной инфаркта миокарда. В принципе моделирование атеросклероза является наиболее естественным путем решения проблемы. Однако моделирование атеросклероза пока не дает удовлетворительных результатов. У животных в большинстве случаев при воспроизведении атеросклероза в коронарных сосудах формируются липид-ные бляшки, которые не стенозируют венечные артерии в достаточной для развития некроза миокарда степени. В отдельных случаях на фоне атеросклероза у кроликов удавалось воспроизвести инфаркт миокарда путем введения питуитрина и тромбина (А. Л. Мясников и соавт., 1963). В опытах на обезьянах с экспериментальным атеросклерозом путем внутривенного продленного введения норадреналина удалось воспроизвести тромбоз венечной артерии и инфаркт миокарда у 2 из 5 животных (S. Bhattacharya и соавт., 1974). Вероятно, лучшие модели атеросклероза получены в экспериментах на свиньях. Однако классическая картина крупноочагового некроза миокарда регулярно не воспроизводится. Модель инфаркта миокарда в результате атеросклероза остается мало разработанной и нестандартной. Может быть, основные неудачи обусловлены тем, что моделирование требует большей продолжительности, сопоставимой с длительностью процесса формирования атеросклеротических бляшек у человека, а также учета гормональных перестроек в возрастные периоды, видовых и типологических особенностей липидного обмена.
Несмотря на особенности атеросклероза у животных, моделирование его сохраняет определенное значение в изучении ишемии и инфаркта миокарда. Атеросклероз является не только основной причиной инфаркта миокарда, но и, несомненно, изменяет реакции кровообращения и других систем организма на ишемию. Воспроизведение инфаркта миокарда у здоровых и больных атеросклерозом животных представляет поэтому специальный интерес для исследователя даже при условии, что для этого необходимы дополнительные воздействия, например, перевязка артерии либо стимуляция тромбообразования.
Влияние ишемии на реактивность сосудов
Ишемия существенно изменяет реактивность сосудов. Реакции сосудов изменяются прежде всего потому, что уменьшается их тонус и расширительный резерв. Расширенные сосуды не реагируют на введение вазодилататоров либо реакции значительно уменьшены. Дистальнее критического стеноза коронарные сосуды расширены и, как было констатировано в предыдущем разделе, их реактивность, оцениваемая по величине реактивной гиперемии, значительно ограничена.
Уменьшение расширительного резерва не является единственной причиной нарушения реактивности сосудов. Продолжительная ишемия вызывает истощение запасов энергии, нарушения метаболизма и повреждение сократительного аппарата миокарда и сосудов. Изменения реактивности сосудов могут быть также обусловлены атеросклерозом и кальцинозом, увеличением их жесткости и на различных этапах развития клинических форм патологии коронарного кровообращения имеют различный патогенез.
Выявлены существенные нарушения холинергических реакций коронарных сосудов при гипоксии и ишемии (А. И. Хомазюк, 1963—1969; Л. А. Грабовский, А. А. Мойбенко, 1969; Ю. П. Гала-гуза, 1970, И др.)- Очевидно, эти нарушения возникают в течение ишемии, но могут быть реально исследованы в условиях in vivo после восстановления коронарного кровотока. Холинергический и р-адренергический компоненты реакции на внутрикоронарное введение адреналина обычно ослаблены, либо отсутствуют, проявляется небольшое а-адренергическое сужение сосудов. Наиболее характерные для ишемии миокарда изменения реактивности сосудов заключаются в ослаблении холинергических а- и р-адренер-гических компонентов реакций. Обычно а-адренергические компоненты оказываются более устойчивыми, и адренергические реакции, в которых преобладает холинергическое и р-адренергическое расширение сосудов (см. 6.3), становятся прессорными. Столь значительные нарушения реактивности не возникают, как правило, после кратковременных периодов ишемии, используемых обычно для моделирования реактивной гиперемии. Величина реактивной гиперемии сохраняется постоянной при повторяющихся кратковременных окклюзиях артерии. Если продолжительность интервалов между окклюзиями не превышает 1—3 мин, то величина реактивной гиперемии уменьшается из-за снижения реактивности сосудов (Е. Eikens, D. Wilckan, 1973). В период снижения сосудистой реактивности уменьшаются также реакции на введение аденозина, нитроглицерина и папаверина. В течение 1 мин ишемии уже можно констатировать нарушения метаболизма, проявляющиеся в уменьшении утилизации кислорода и реактивности сосудов. Ишемия миокарда в течение нескольких десятков минут приводит к значительным изменениям реактивности сосудов.
Функция проводящей системы
Функция проводящей системы сохраняется в течение нескольких часов ишемии. Клетки проводящей системы устойчивы к ишемии. Но при выраженной ишемии они частично деполяризуются и генерируют потенциалы действия меньшей амплитуды, продолжительности и скорости нарастания, которые, возможно, ответственны за поздние аритмии. В этот период автоматизм клеток проводящей системы повышен, нарушена проводимость и выражена гетерогенность удлинения периода рефрактерности (P. Lazzara и соавт., 1978), что создает условия для экстрасистолии по механизму «reentry» и эктопических очагов автоматизма. Нарушения усугубляются при увеличении частоты сокращений сердца.
Симпатическая акселерация сердца и введение катехоламинов резко усиливают нарушения электрофизиологических процессов в миокарде. Катехоламины увеличивают потребность миокарда в кислороде и проявления ишемии. Эктопические источники возбуждения могут генерироваться и в частично деполяризованных клетках, в которых быстрые натриевые каналы инактивированы. Потенциал действия формируется за счет медленных токов (P. Lazzara и со-авт., 1978). Введение адреналина в коронарный кровоток вызывает инверсию зубца Т и смещение сегмента ST (см. рис. 25). Десимпатизация сердца или блокада р-адренорецепторов пропра-нололом увеличивает электрическую стабильность сердца и уменьшают степень нарушений биоэлектрических процессов в миокарде (P. Schwartz и соавт., 1976; R. Ten Eick и соавт., 1976; D. Pearle и соавт., 1978; V. Obelienius и соавт., 1979). Перерезка блуждающих нервов либо введение атропина устраняет синусовую бради-кардию либо рефлекторные блокады, однако при этом возрастает уязвимость сердца при адренергической стимуляции (A. Berdeaux К соавт., 1976; М. loon и соавт., 1978; A. Hjalmarson, 1980; В. Scherlag и соавт., 1980, и др.).
Электрофизиологические нарушения при ишемии миокарда продолжают оставаться предметом интенсивного изучения, однако наиболее общие их проявления уже описаны, а закономерности в определенной степени объяснимы. Вместе с тем биохимическая основа биоэлектрических процессов их нарушений при ишемии недостаточно изучена.
Увеличение потребления кислорода миокардом
Увеличение потребления кислорода миокардом под влиянием катехоламинов вполне вписывается в схему патогенеза ишемии миокарда при стенозе артерий. При ограниченном стенозом кровоснабжении увеличение потребности миокарда в кислороде ведет к ишемии независимо от того, обусловлено ли оно адренергически-ми или гемодинамическими влияниями на сократительную функцию сердца. Катехоламины могут увеличивать потребление миокардом кислорода независимо от их действия на сократительную функцию миокарда и частоту сокращений сердца (Е. Braunwald, 1971). При гипоксии изопротеренол увеличивает скорость снижения содержания гликогена, АТФ, креатинфосфата в миокарде. Однако при ишемии изопротеренол может не вызывать ускорения снижения содержания макроэргов в миокарде (М. Goodlett и со-авт., 1980). Это в частности, наблюдается в несокращающемся миокарде. Способность изопротеренола увеличивать утилизацию макроэргов, вероятно, реализуется через усиление сократительной функции сердца. Следовательно, допускается возможность, что при выраженной ишемии и акинезии миокарда катехоламины могут действовать другими путями, в частности, вызывать эффект «обкрадывания», расширяя сосуды интактных областей, изменять общие условия кровоснабжения миокарда, повышая внутрижелу-дочковое давление, укорачивая продолжительность диастолы. Данные о действии катехоламинов на коллатеральные сосуды противоречивы. Систолическая компрессия интрамиокардиальных сосудов в пограничных областях, увеличение потребности в кислороде миокарда, сохраняющего способность сокращаться, рассматриваются в числе патогенетических механизмов действия катехоламинов при ишемии миокарда (М. Goodlett и соавт., 1980). Норадреналин снижает перфузионное давление дистальнее стеноза, увеличивает сопротивление стенозированного участка сосуда в результате пассивного уменьшения радиуса стеноза (P. Walin-sky и соавт., 1980). Снижение перфузионного давления, тахикардия, увеличение силы сокращений миокарда при ишемии, вызванной введением изопротеренола, могут создавать условия для уменьшения диффузионной способности капилляров вследствие функционального шунтирования (Л. И. Серебрякова и соавт., 1981). По другим данным, кровоток в зоне ишемии при введении норадреналина возрастает в результате повышения АД (R. S. Marshall, J. R. Parratt, 1973). Системные изменения кровообращения, дыхания и гемостаза (изменения агрегабельности форменных элементов крови, гематокрита, кислотно-основного состояния, содержания фибриногена, гипоксемия и др.) под влиянием катехолами-нов также могут способствовать формированию патологических состояний (Т. М. Фролова и соавт., 1979). Локальное освобождение норадреналина в миокарде может служить тригерным механизмом развития инфаркта миокарда (A. Waldenstrom и соавт., 1977). Вместе с тем участие катехоламинов как тригерных механизмов в развитии ишемии и инфаркта в состоянии покоя и низкой активности симпатической части вегетативной нервной системы, видимо, необязательно. При ишемии миокарда норадреналин может освобождаться вторично окончаниями симпатических нервов даже при отсутствии повышенной активности экстракардиальных нервов и центров (J. Elson и соавт., 1981).
Повышение активности симпато-адреналовой системы
Повышение активности симпато-адреналовой системы способствует развитию ишемии миокарда как первично, например, при эмоциональном стрессе, так и вторично, как следствие развития ишемии. Через час после пережатия венечной артерии у ненарко-тизированных собак концентрация адреналина в плазме повышается в 10 раз, норадреналина — в 3 раза. Степень изменений зависит от размеров инфаркта миокарда (R. Karlsberg и соавт., 1979). У наркотизированных крыс через 5 мин после перевязки венечной артерии значительно повышается содержание норадреналина в миокарде (A. Scaravilli и соавт., 1978). У больных ИБС увеличиваются захват сердцем адреналина и освобождение норадреналина. Это не только следствие болевого стресса, но и адаптационные изменения симпато-адреналовой системы, направленные на компенсацию нарушений кровообращения, возникших в результате ослабления сократительной функции миокарда.
Введение адреналина в артерии
Введение адреналина в артерии, снабжающие узлы автоматизма и проводящую систему сердца, вызывает избирательные нарушения ритма и проводимости (К. Hashimoto, К. Hashimoto, 1972). У людей, не имеющих ангиографически определяемого стеноза венечных артерий, катехоламины могут вызывать характерные для ишемии нарушения ЭКГ, обусловленные гетерогенными изменениями потенциалов действия, которые исчезают после отдыха или приема р-адреноблокаторов (P. Taggort и соавт., 1979).
Катехоламины увеличивают, а р-адреноблокаторы уменьшают размеры инфаркта миокарда и повреждение миокардиоцитов при острой окклюзии венечной артерии (Р. Г. Оганов, 1979; М. Я. Руда, 1981; И. С. Заводская, Е. В. Мореева, 1981; P. Maroko и соавт., 1971; К. Reimer и соавт., 1976; G. Baroldi и соавт., 1977; L. H. Opie, 1980; J. Elson и соавт., 1981).
Катехоламиновые повреждения миокарда воспроизводятся у животных с интактными венечными артериями. При перфузии миокарда кровезамещающими растворами, содержащими катехоламины, в миокарде уменьшается содержание АТФ, увеличивается образование молочной кислоты, освобождение ферментов. Изменяется ультраструктура миокарда, обнаруживаются группы пораженных клеток с гиперсокращенными миофибриллами, набухшие митохондрии, плотные гранулы, дезинтеграция саркоплазматиче-ского ретикулума и др. (Т. М. Фролова и соавт., 1979; В. Mosin-ger и соавт., 1977; A. Waldenstrom и соавт., 1978). У животных с интактными венечными артериями повреждения миокарда носят диффузный характер и не являются эквивалентами основных клинических форм ИБС.
Адренергические влияния на метаболизм и потребление кислорода миокардом
Адренергические влияния на сердце относятся к числу механизмов ишемии миокарда, наиболее привлекающих внимание исследователей. Уже в первых исследованиях адренер-гических реакций сердца были констатированы нарушения соответствия между увеличением коронарного кровотока и потреблением кислорода миокардом (К. Gollwitzer-Meier, 1935). Повреждения миокарда при парентеральном введении адреналина, норадреналина и других адреномиметиков были получены в экспериментах многими авторами (М. Е. Райскина, 1962; А. Л. Мясников и соавт., 1963; Т. М. Фролова и соавт., 1979; A. Waldenstrom и соавт., 1977). Значение адренергической активации метаболизма миокарда в патогенезе ишемии миокарда стало очевидным после исследований В. Рааба (1959). Он показал, что введение катехо-ламинов собакам, у которых на предварительной операции были сужены коронарные сосуды, вызывает резкие ишемические изменения ЭКГ и морфологические изменения в миокарде. Сужение сосудов не сопровождалось изменениями ЭКГ. Гипотеза В. Рааба об исключительной роли катехоламинов в патогенезе ишемии миокарда сыграла существенную роль в разработке проблемы, хотя в некоторой степени обусловила переоценку их значения. В последующие годы патологоанатомические и клинические исследования вновь подтвердили важнейшую роль атеросклероза и тромбоза коронарных сосудов в патогенезе клинических форм ишемии миокарда. Однако роль катехоламинов в качестве одного из важнейших факторов, приводящих к несоответствию между потребностью сердца в энергии и ее доставкой, несомненна (Г. И. Косицкий, 1977; К. В. Судаков, 1981, и др.). Действие катехоламинов реализуется путем активации р-адренорецепторов, увеличения сократительной функции миокарда, интенсификации метаболизма и потребления кислорода. Взаимодействие катехоламинов со специфическими рецепторами миокарда и сосудов и метаболические пути реализации физиологических эффектов рассмотрены в разделах 6.3.3 и 8.1.7.4. Изменения метаболизма и увеличение потребления кислорода столь значительны, что при внутривенном введении больших доз адреналина или норадреналина у интактных собак на ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, несмотря на расширение коронарных сосудов. Гораздо более значительные изменения, свидетельствующие об ишемии миокарда, возникают при введении близких к физиологическим доз адреналина непосредственно в коронарный кровоток при экстракорпоральной перфузии коронарных сосудов собак с интактной грудной полостью. По условиям эксперимента уровень перфузии коронарных сосудов не изменяется, хотя коронарные сосуды расширяются. Насыщение крови кислородом в венечном синусе снижается, возникают значительные изменения на ЭКГ: смещение сегмента ST, изменения величины и направленности зубца Т и его электрической оси, по-литопная экстрасистолия, иногда фибрилляция желудочков и др.. Блокада (3-адренорецепторов индералом, если она достаточно полная, устраняет весь комплекс реакций. На фоне такой блокады сохраняется лишь а-адренергическое сужение коронарных сосудов, а все симптомы ишемии миокарда отсутствуют. Это подтверждает значительную роль активации р-адрено-рецепторов сердца в патогенезе ишемии миокарда. Так как эксперименты проводятся в условиях стабилизированной перфузии сердца за счет экстракорпоральной перфузионнои системы, то практически исключается влияние изменений кровотока на адре-нергические реакции, хотя интрамиокардиальное его перераспределение, вероятно, имеет определенное значение.