Патогенез хронической ишемической болезни сердца
Атеросклероз венечных артерий приводит к развитию нескольких клинических форм ИБС, в том числе стенокардии напряжения, стенокардии покоя, бессимптомной ИБС, острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда. Характерно хроническое течение болезни, при котором коронарный кровоток в состоянии покоя в основном адекватен энергетическим потребностям миокарда, а ишемические эпизоды возникают при повышении работы сердца либо нарушении режима его перфузии. Болезнь прогрессирует по мере развития стенозирующего атеросклероза. Закономерная зависимость клинических проявлений ИБС от степени и распространенности атеросклеротического стенозирования венечных артерий является правилом с большим количеством исключений. Закономерность проявляется в том, что с развитием стенозирующего атеросклероза постепенно уменьшается пороговая физическая нагрузка, при которой развивается стенокардия, затем возникает стенокардия покоя, предынфарктное состояние и инфаркт миокарда. Про-грессирование стенозирующего атеросклероза у больных ИБС констатировано при повторных коронарографиях у лиц среднего возраста (М. Amiel, J. Thevenin, 1980; J. Kramer и соавт., 1981). При прочих равных условиях прогноз при ИБС зависит от выраженности стеноза и количества пораженных венечных артерий. Смертность больных ИБС в течение 5 лет составляет 15, 38 и 54 % при поражении соответственно одной, двух и трех крупных ветвей венечных артерий. Ежегодная смертность больных стенозирующим атеросклерозом одной венечной артерии не превышает 2 %. При стенозе двух или трех артерий умирает около 10 % больных (R. S. Ross, 1975). Однако столь логичная взаимосвязь далеко не всегда имеет место в клинической практике. Одно из важнейших и довольно частых исключений из правила закономерного прогрес-сирования ИБС состоит в том, что инфаркт миокарда и внезапная смерть нередко развиваются как первые проявления ИБС, а стенокардия возникает в постинфарктный период. Внезапная смерть и инфаркт миокарда могут развиваться при незначительном стенозе одной артерии либо даже при отсутствии определяемых при ангио-наблюдаемым при повторных ангиографиях (J. Kramer и соавт., 1971; И. К. Шхвацабая, 1975; В. С. Гасилин, 1976; И. Е. Ганелина и соавт., 1977; В. Н. Дзяк и соавт., 1977; Р. Горлин, 1980; Л. Т. Малая и соавт., 1981). У лиц старшей возрастной группы развитие инфаркта миокарда в большинстве случаев часто не обусловлено прогрессированием стенозирования венечных артерий, наблюдаемым при повторных ангиографиях (J. Kramer и соавт., 1981). Напротив, для хронической ИБС характерно более значительное стенозирование артерии, обычно превышающее 75 % ее диаметра, более выраженная гиперлипопротеидемия и менее частое возникновение трансмурального инфаркта миокарда по сравнению с другими формами ИБС (W. С. Roberts, 1977). Системные нарушения кровообращения также далеко не всегда коррелируют с тяжестью поражения коронарных сосудов (F. Schwartz, 1979). Все это объясняется тем, что стенокардия возникает при значительном стенозе артерии, а в течение многолетнего процесса стенозирования развиваются анастомозы, другие компенсаторные процессы или возникают осложнения, обусловленные эволюцией бляшек, их вскрытием, тромбозом либо экстраординарными физическими или эмоциональными напряжениями. В основном осложнения в течении стенозирующего атеросклероза либо изменения иннервации и реактивности сердца нарушают теоретически закономерное развитие болезни.
Введение контрастного вещества
Введение контрастного вещества в венечную артерию сопровождается изменениями деятельности сердца. Признаки кратковременной ишемии миокарда, нарушения ритма и динамики сокращения сердца обычны при коронарографии (С. R. Conti, 1977; М. Lipton и соавт., 1978). Эти изменения не представляют, как правило, серьезной опасности для большинства больных. Однако могут быть и более серьезные осложнения, в том числе фибрилляция желудочков (0,76 %), асистолия и инфаркт миокарда с общей смертностью 0,14% (P. Sturzenhofecker и соавт., 1978). Несмотря на то что ангиография не вполне безопасный метод диагностики, исключительно ценная информация для выбора тактики лечения, в особенности для решения вопроса о целесообразности аорто-коронарного шунтирования, оправдывает ее применение на данном этапе развития кардиологии.