Патогенез смерти
Сердце человека, страдавшего в течение длительного времени ИБС и перенесшего несколько инфарктов, на секции нередко вызывает печальное изумление исследователя. Значительная часть миокарда замещена соединительной тканью, выделяются обширные рубцы после перенесенных ИМ. Рельеф коронарных сосудов деформирован атеросклеротическими бляшками, просвет их уменьшен, стенка утолщена, кальцифицирована, трудно поддается ножу. Кажется невероятным, что такое сердце могло выполнять значительную и длительную работу по обеспечению удовлетворительного уровня кровоснабжения органов и тканей.
Однако столь значительные изменения коронарных сосудов и миокарда далеко не всегда являются причиной смерти. Большая часть больных погибает в результате расстройств регуляции деятельности сердца при наличии еще значительных функциональных резервов миокарда. Острые регионарные нарушения коронарного кровообращения в подавляющем большинстве случаев в результате атеросклероза и тромбоза коронарных сосудов вызывают фибрилляцию желудочков или реже асистолию. Опыт дефибрилляции сердца и применение искусственных водителей ритма в клинической практике при ИМ подтверждает преимущественное значение нарушений координации сократительной функции сердца в патогенезе смерти. Нарушения сократительной функции, проводимости, возбудимости, циркуляции возбуждения и синхронности сокращения составляют патогенетическую основу острой сердечной недостаточности и смерти. Непосредственными причинами смерти являются фибрилляция желудочков, асистолия, сердечная недостаточность и кардиогенный шок, разрыв и тампонада сердца и нарушения дыхания. Осложнения ИМ, сопровождающиеся вторичными нарушениями функции жизненно важных органов, сепсис, пневмония нередко определяют неблагоприятный исход болезни. Фибрилляция желудочков в течение длительного периода была основной причиной смерти больных. Она сохраняет свое значение в патологии сердца и в наши дни. Однако широкое использование дефибрилляции в клинической практике и неотложной помощи существенно уменьшили ее роль в патогенезе смерти. На догоспитальном этапе фибрилляция желудочков остается главной причиной смерти.
Асистолия сердца развивается в результате повреждения узлов автоматизма, проводящей системы сердца и ишемического нарушения метаболизма и электрофизиологических процессов в миокарде. Некоторые исследователи допускают возможность рефлекторной остановки сердца (G. Raizes и соавт., 1977). Необратимая рефлекторная остановка сердца предупреждается физиологическим феноменом «ускользания» от вагусного торможения. Однако рефлекторная остановка сердца на несколько секунд может создать в ишемизированном миокарде или мозге необратимый метаболический или функциональный сдвиг. Асистолия в период эмоциональных реакций либо физических напряжений обусловлена обычно увеличением нагрузки, освобождением катехоламинов, углублением ишемических повреждений водителей ритма и проводящей системы сердца. Однако стресс необязательно предшествует асистолии. Больные внезапно теряют сознание, сократительная функция прекращается, некоторое время регистрируется синусовый ритм (G. Raizes и соавт., 1977). Возможной причиной асистолии является разобщение возбуждения и сокращения.
Остановка сердца в период систолы или так называемая ише-мическая контрактура миокарда («каменное сердце»), при ИМ встречается редко. Контрактура сердца развивается при гипоксии миокарда в результате нарушения функции мембран, накопления кальция в клетке и, возможно, необратимого его связывания мио-фибриллярными белками (см. 8.1.7.5) При ИМ гиперперфузия и ацидоз препятствуют развитию контрактуры сердца.
В рассмотренных выше вариантах смерть наступает вследствие нарушения координации сократительной функции сердца, резервы которого остаются, как правило, неисчерпанными. Это так называемая функциональная смерть. Такая ориентация в патогенезе смерти при ИМ является основой современной реанимационной тактики. Смерть, наступающая в результате сердечной недостаточности, напротив, происходит при истощении адаптационных механизмов не только миокарда, но и организма в целом. Больной погибает после истощения адаптационных возможностей, не только запускаемых системами регуляции функций организма, но и поддерживаемых искусством врача, который вооружен арсеналом средств, стимулирующих сократительную функцию сердца, уменьшающих отеки и последствия нарушений метаболизма, расширяющих сосуды и блокирующих неадекватную регуляторную стимуляцию. Поэтому удельный вес в патогенезе смерти сердечной недостаточности в последние годы растет (А. И. Грицюк и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981; D. Heiligenstein и соавт., 1978; S. Rasmussen и соавт., 1979, и др.).
Частота разрывов сердца также возросла. Частично это объясняется снижением летальности в результате фибрилляции желудочков. Однако ^следует иметь в виду, что, видимо, возросла и ятрогенная тампонада в результате манипуляций на сердце, в частности катетеризации и введения в венечные артерии контрастных веществ под давлением, массажа сердца и др. (Н. Wargon, 1975). Смерть при разрыве сердца наступает в результате его тампонады. Насосная функция сердца стремительно падает и соответственно снижается АД, резко повышаются центральное венозное давление, периферическое сопротивление, и больной теряет сознание. При микроразрывах сердца изменения гемодинамики могут нарастать постепенно.
Нарушения дыхания развиваются при острой и хронической сердечной недостаточности, гипоксемии и нарушениях мозгового кровообращения. Современные методы искусственной вентиляции легких позволяют предотвратить наступление смерти от остановки дыхания или гиповентиляции, если они не обусловлены необратимыми нарушениями мозгового кровообращения и повреждением мозговых центров.
Принципиальные различия в патогенезе ОКН
Принципиальные различия в патогенезе ОКН и других форм ИБС не установлены. Внезапная смерть при ОКН, вероятно, наступает в результате большей скорости или внезапности развития ишемии. Нарушения ритма сердца, дискинезии и другие проявления ишемии нередко предшествуют внезапной смерти. Биохимическая и электрофизиологическая основа фибрилляции также не имеет принципиальных особенностей за исключением связи с более ранними и острыми проявлениями ишемии. Патогенез фибрилляции желудочков рассмотрен в разделе 8.1.7.2. Внезапная смерть при ОКН, вероятно, развивается у больных с низким порогом фибрилляции желудочков либо с локализацией ишемии в области узлов и проводящей системы сердца. Характерно, что повторная фибрилляция желудочков развивается в 10 раз чаще у реанимированных больных после ОКН, чем у больных, перенесших ИМ (L. Cobb и соавт., 1980).
Есть некоторые общие физиологические особенности ОКН и ИМ, которые отличают эти две формы ИБС от хронической ИБС. Это прежде всего несколько меньшая степень стенозирующего атеросклероза, большее патогенетическое значение тромбоза и агрегации тромбоцитов и меньшая степень развития анастомозов по сравнению с хроническими формами болезни. Пожалуй, в большей степени это характерно для ОКН, чем для ИМ. Однако статистический анализ столь убедительных различий в степени атеросклероза коронарных сосудов не дает, так как обычно данные о внезапной смерти в результате ОКН, ИМ и ОКН после перенесенного ИМ дифференцируются недостаточно четко. В результате часто отмечают, что внезапная смерть возникает при поражении 2—3 артерий либо диффузном атеросклерозе венечных артерий, а различий в степени стеноза у больных хронической ИБС и ОКН нет (W. Heill и соавт., 1977). Конечно, при прочих равных условиях с увеличением степени стеноза возрастает риск развития как ИМ, так и ОКН.
К сожалению, надежные количественные данные о взаимодействии патогенетических механизмов ОКН отсутствуют. Гипотетический анализ патогенеза базируется на данных об изменениях ЭКГ, кардио- и гемодинамики и секционных исследованиях. Значение стенозирующего атеросклероза, агрегации тромбоцитов и тромбоза, физических и эмоциональных напряжений в патогенезе ОКН предстоит количественно проанализировать в дальнейших исследованиях. Доступная в настоящее время информация дает представление в основном о внезапной смерти при ИБС. В 46— 50 % причиной внезапной смерти является тромбоз венечных артерий (М. Weinberg, 1978). Из всех случаев смерти при ИБС внезапная смерть составляет 65 % (В. Lown, 1976). В 20—25 % случаев она развивается как первое проявление ИБС (R. Cooper, 1978). В 62 % случаев внезапной смерти предшествуют симптомы ишемии миокарда, в том числе усиление стенокардии, одышка при физическом напряжении, остро наступившая необычная усталость, чувство дискомфорта в загрудинной области и др. (V. Rissanen и соавт., 1978). Внезапной смерти предшествуют также повышение АД, эмоциональные и физические напряжения, интенсивное курение, осложнения диабета и др. Эктопические ритмы и удлинение интервала Q—Т указывают на повышенную вероятность внезапной смерти. В формировании состояний, предшествующих внезапной смерти, основную роль играют типичные для ИБС факторы риска: артериальная гипертензия, гиперлипопротеидемия и курение (Д. И. Бельченко и соавт., 1979; J. Doyle и соавт., 1976; М. Weinberg, 1978; В. Lown, 1979; М. Davies, 1981).
Значение обратимой агрегации тромбоцитов в патогенезе ОКН трудно количественно оценить, но она, вероятно, гипотетически должна быть отнесена к числу важнейших патогенетических механизмов (W. Neill и соавт., 1977). Внезапная смерть при ОКН развивается иногда при относительно умеренном атеросклерозе коронарных сосудов, а иногда при внешне неизмененных сосудах. Но при электронномикроскопическом исследовании как в зонах ли-пидных пятен, так и в макроскопически не измененных сосудах имеются участки деэндотелизации, отслоение крупных эндотели-альных пластов, борозды, трещины. В этих участках выпадают нити фибрина, формируются грубые сетчатые структуры и пленки из аморфных масс с прикрепленными к ним форменными элементами крови, конгломераты из тромбоцитарных пластинок и эритроцитов, крупно волокнистые структуры из фибрина с признаками организации (О. Н. Нечаева, Е. А. Конкина, 1982). В миокарде обнаруживают ранние ишемическиё повреждения (А. М. Ви-херт и соавт., 1980) и изменения проводящей системы сердца (КопьеваТ. Н., 1981).
ОКН удовлетворительно моделируется в экспериментах на животных путем острой окклюзии венечной артерии. Характеристика частоты смерти в результате фибрилляции желудочков при окклюзии венечных артерий дана в разделе 8.1.7.10. Модель внезапной коронарной смерти у интактных собак получают при сочетании звукового и электрического стресса с окклюзией венечной артерии в течение нескольких минут (J. Rosenfeld и соавт., 1978). (З-Адре-ноблокаторы предупреждают развитие фибрилляции желудочков. Их защитное действие при ОКН доказано в клинических исследованиях (В. Lown, 1976; R. Cooper, 1978). Денервированное сердце животных и трансплантированное сердце человека более стабильны в электрическом отношении и более устойчивы к патогенетическим факторам ОКН (J. Doyle, 1976). Это указывает на очевидную роль адренергической активации сердца в патогенезе ОКН. В условиях стабилизации коронарного кровотока, однако, фибрилляция желудочков воспроизводится внутрикоронарным введением адреналина в ограниченном числе экспериментов.
Адекватная перфузия огибающей ветви
В опытах с адекватной перфузией огибающей ветви левой венечной артерии у собак с интактной грудной полостью нам не удалось наблюдать увеличения силы сокращения сердца даже при значительном увеличении объема и давления перфузии. Увеличение кровотока на фоне неадекватно низкой перфузии приводит к восстановлению, т. е. увеличению силы сокращений сердца. На этом основании представляется наиболее вероятным предположение, что феномен Анрепа воспроизводится в условиях гипоперфу-зии миокарда. Индерал уменьшает сократительную функцию и потребление кислорода и приводит к устранению исходной гипо-перфузии и феномена. В исследованиях N. М. Buckley и соавторов (1964) при перфузии изолированного сердца собаки от донора, а также в работах других авторов феномен не был воспроизведен. Наиболее стабильное воспроизведение феномена было достигнуто в работах Л. И. Осадчего (1975) при перфузии изолированного сердца кошки расчетным адекватным объемом крови. Перфузия проводилась при очень низком давлении. В таких условиях, как предполагает D. E. Gregg (1963), при повышении объема и давления происходит раскрытие дополнительных капилляров и улучшение снабжения миокарда кислородом.
Если в эспериментах на изолированном сердце и сердечно-легочном препарате сохраняются условия для притока венозной крови из коронарных сосудов в полости сердца, то воспроизведение феномена может быть объяснено на основе закона Старлинга. Это объяснение, кстати, дал сам Старлинг. Таким образом, феномен Анрепа объединяет вполне объяснимые физиологические эффекты различного генеза.
Расширение коронарных сосудов при гипоксии
Расширение коронарных сосудов, характерное для острой гипоксии, в течение нескольких десятков минут сменяется повышением их сопротивления. Этот феномен, вероятно, во многом тождествен невосстановлению кровотока при реперфузии после продолжительной ишемии миокарда. Повышение сопротивления сосудов происходит 'в результате нарушения метаболизма, отека и набухания эндотелия, увеличения жесткости эритроцитов и контрактуры миоцитов при увеличении концентрации внутриклеточного Са2+ или нарушения его захвата и связывания системами расслабления. При тяжелой гипоксии этот процесс развивается быстрее, чем невосстановление кровотока при ишемии миокарда, из-за сохранения перфузии и большей доступности Са2+ для сократительных элементов.
Рассмотренные выше изменения коронарного кровообращения относятся к периоду срочной адаптации к гипоксии и обусловленных последней нарушений кровоснабжения и функции миокарда. Столь значительные изменения кровоснабжения миокарда характерны для тяжелой степени гипоксии, когда она не компенсируется при использовании всех резервов систем дыхания и кровообращения. В практике высокогорной физиологии и клинической патологии гораздо большее значение имеют проявления гипоксии, которые не превышают предельных возможностей адаптации человека, не завершаются необратимыми нарушениями функции сердца и, напротив, приводят к расширению функциональных его возможностей (М. М. Миррахимов, 1971; С. Б. Данияров, 1979).
Адаптация к продолжительной гипоксии приводит к перестройке режима кровоснабжения миокарда, который имеет существенные особенности по сравнению с острой гипоксией. Масса сердца, в особенности масса правого желудочка, возрастает, увеличивается в 1,5—2 раза емкость коронарных сосудов, повышаются давление в легочной артерии и кислородная емкость крови. Относительная масса сердца у животных, содержащихся в условиях хронической гипоксии, к концу 8-й недели увеличивается на 55 %, а число капилляров на единицу площади миокарда — в 2 раза (A. J. Stere, A. Anthony, 1977).
Мы не рассматриваем механизмы системной адаптации к гипоксии, которые включают гипервентиляцию, гиперфункцию сердца, увеличение кислородной емкости крови, перераспределение кровотока, перестройку микроциркуляторного русла, увеличение количества миоглобина, митохондрий в тканях, степени сопряжения и фосфорилирования, компенсаторную активацию гликолиза и др. Механизмы адаптации к гипоксии подробно описаны в ряде монографий (Н. Н. Сиротинин, 1933; 3. И. Барабашова, 1960; М. М. Миррахимов, 1971; С. Б. Данияров, 1979; Ф. 3. Меерсон, 1981, и др.). Адаптация сердца к гипоксии происходит на основе перестройки метаболизма (3. И. Барабашова, 1960; Ф. 3. Меерсон, 1981). Потребление кислорода миокардом снижается в результате повышения эффективности его использования. В высокогорных условиях у адаптированных людей коронарный кровоток уменьшен и достигает уровня, на 32 % ниже исходного, но экстракция кислорода из крови возрастает на 28 %. Экстракция лактата миокардом при этом не уменьшается, что указывает на то, что кровоснабжение миокарда остается адекватным, и анаэробные процессы не активируются. Ударный выброс сердца уменьшается (F. Grove и соавт., 1976).
Кардио- и гемодинамика при гипоксии
В начале реакции на острую гипоксию сократительная функция сердца значительно повышается. Увеличиваются частота сокращений сердца и максимальная скорость изометрического сокращения, сердечный выброс, уменьшается конечное диастолическое давление. Значительно возрастает коронарный кровоток. Эти изменения обусловлены симпатической акселерацией сердца. Системные нейрогормональ-ные изменения типичны для острых стрессорных реакций. Значительно повышается АД. В результате уже в течение 1-й минуты гипоксии в комплекс реакций вовлекаются мощные депрес-сорные рефлексы. Ритм сокращений сердца резко замедляется, появляются «провалы» в прессорной реакции АД. К концу 1-й и в начале 2-й минуты дыхания 2,5 % кислородом появляются признаки острой недостаточности сердца. Снижается максимальная скорость изометрического сокращения, уменьшается фракция выброса, повышается конечное диастолическое давление, а также давление в левом предсердии и легочной артерии. Дефицит энергии является в этот период основной причиной сердечной недостаточности. Синтез АТФ и освобождение энергии в результате ее гидролиза резко снижаются. Вероятно, в патогенезе падения сократительной функции сердца значительную роль играет не только дефицит энергии, но и разобщение возбуждения и сокращения (Q. Rubanyi, G. В. Kovach, 1980; Н. Kammermier и соавт., 1981).
Сравнительная оценка изменений сократительной функции сложна, так как системный характер гипоксии приводит к включению мощных компенсаторных реакций, значительному повышению секреции катехоламинов и акселерации сердца. Поэтому используют перфузию бассейна одной венечной артерии деоксигени-зированной кровью (Е. Barnet и соавт., 1977). Это позволяет сохранить нормальное снабжение кислородом других органов и значительной части миокарда и обеспечить сравнимую с ишемией регионарную гипоксемию. Хотя при регионарной гипоксии, как и при ишемии, нельзя избежать системных реакций, но они менее выражены и меньше различаются. Сократительная функция миокарда в зоне гипоксии снижается, а в нормально перфузируемой зоне значительно повышается. Снижение сократительной функции миокарда в зоне перфузии деоксигенизированной кровью развивается в течение минуты. На протяжении 25 мин в зоне перфузии все еще сохраняются ослабленные сокращения (Е. Barnet и соавт., 1977). При ишемии сократительная функция угнетается в течение 10— 15 сердечных циклов.
Определение формы шока
Определение формы шока возможно лишь при условии очевидного преобладания одного из патогенетических механизмов. Смешанные формы шока — обычное явление в клинической практике. Тем не менее идентификация основных форм шока представляет несомненный клинический интерес, так как различные механизмы его развития требуют соответствующего лечения (Е. И. Чазов, 1974). При прочих равных условиях наилучшие перспективы медикаментозного лечения сохраняются при рефлекторной форме, а наименее благоприятны исходы при гиподинамической форме шока, т. е. при нарушении сократительной функции обширных областей миокарда, а также при шоке, обусловленном повреждением структур сердца.
Все четыре основных пути формирования шока ведут к снижению сердечного выброса. Падение АД, кровоснабжения мозга и периферических органов создают условия для стимуляции центральных и периферических хемо- и барорецепторов. Расширение сосудов, если оно было существенным компонентом гипотензии, сменяется вазоконстрикцией в результате активации симпато-адре-наловой и ренин-ангиотензивной систем, увеличения секреции глю-кокортикостероидов, АДГ и др. Вазоконстрикция распространяется на сосуды органов и тканей, где адренергетические эффекты преимущественно реализуются через а-адренергические рецепторы: пищеварительной системы, селезенки, поджелудочной железы, почек, мышц, кожи. В результате этого происходит так называемая централизация кровообращения, перераспределение кровотока в пользу сердца и мозга. Структура кровоснабжения печени перестраивается (К. Okada и соавт., 1977).
Для шока не характерна типичная застойная недостаточность кровообращения, во всяком случае этому не способствует уменьшение венозного возврата. Систолическое и пульсовое давление в легочной артерии, как и в аорте, падает. Но все же конечное диастолическое давление в левом желудочке повышается, и в некоторых случаях может развиться отек легких. Кровоснабжение периферических органов и тканей «приносится в жертву» неразрешимой проблеме восстановления кровообращения, когда малый сердечный выброс не обеспечивает необходимого уровня перфузи-онного давления в жизненно важных органах даже при максимальном сужении периферических сосудов. Цели «аварийной» регуляции не выполняются из-за нарушения функции сердца.
Динамика изменений давления
Динамика изменений давления в правом и левом желудочках сердца существенно различается. Нарушается нормальная функциональная синхронность обоих желудочков (R. Russel и соавт., 1976). Систолическое давление в правом желудочке повышается соответственно изменениям венозного возврата и сопротивления сосудов легких. Нередко повышается и диастолическое давление, что отражает перегрузку либо нарушение кровоснабжения правого желудочка. В экспериментах на свиньях установлено, что окклюзия правой венечной артерии приводит к повышению объема и конечного диастолического давления правого желудочка, уменьшению объема левого желудочка и сердечного выброса (Н. Brooks и соавт., 1977). При ИМ левого желудочка нередко в зону ишемии попадает часть правого желудочка. Самостоятельный инфаркт правого желудочка встречается относительно редко. Однако нарушение функции правого желудочка и появление в нем очагов некроза при стенозе и тромбозе правой венечной артерии или огибающей ветви левой венечной артерии — явление довольно частое (L. Erhardt, 1976; R. Karsh и соавт., 1976). Признаки поражения правого желудочка при инфаркте клинически, как правило, не выявляются. Однако тщательное обследование больных специальными методами дает информацию о повышении конечного диасто-лического давления в правом желудочке сердца, значительном увеличении его систолического и диастолического объемов, фракции изгнания. Снижение сердечного выброса при инфаркте правого желудочка обусловлено уменьшением нагрузки объемом левого желудочка (J. Goldstein и соавт., 1981).
Легочное кровообращение
В первом клиническом описании ИМ симптомы значительных нарушений кровообращения в легких были отмечены только у части больных (В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, 1910). В современной литературе приводятся данные, с одной стороны, о возможности значительных нарушений кровообращения в малом круге с развитием кардиальной астмы и отека легких, с другой — о весьма небольших изменениях давления в легочной артерии и внутригрудного объема крови (А. В. Виноградов, 1965). Катетеризация сердца и легочных сосудов у больных ИМ (О. Muller, К. Rorvik, 1956; A. Luisada, L. Rossa, 1964) и эксперименты на животных дают информацию о возможности изменений различной степени и даже направленности (А. В. Виноградов, 1958; А. В. Докукин, 1962; Б. И. Ткаченко, 1964; В. С. Куприянов, 1965; Z. Pisa, J. Hammer, 1960). Это объясняется тем, что кровообращение в малом круге при ИМ зависит от нескольких факторов, различные условия взаимодействия которых могут привести к противоположным изменениям. В конечном счете характер изменений определяют взаимоотношения между сердечным выбросом и венозным возвратом и несколько модифицируется влиянием гипоксемии и метаболитов непосредственно на тонус легочных сосудов. Эти взаимоотношения целесообразно проанализировать на основании экспериментальных данных.
После прекращения перфузии огибающей или передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии у собак с интакт-ной грудной клеткой среднее давление в левом предсердии повышается с (39,2±18,6) Па (40 мм вод. ст.±19 мм вод. ст.) до (539±2744) Па (55 мм вод. ст.±28 мм вод. ст.). В легочной артерии в большинстве случаев систолическое давление снижается, диастолическое повышается, а среднее изменяется наименее значительно. Сопротивление легочных сосудов во всех случаях повышается в среднем на (39±25) %, а в отдельных случаях на 100 %. Давление в легочных капиллярах несколько повышается. Изменения абсолютных и средних величин давления в легочной артерии ни по величине, ни по направленности прямо не зависят от ослабления деятельности левого желудочка сердца и повышения давления в левом предсердии, с одной стороны, и изменений венозного давления и деятельности правого желудочка — с другой. Исключение составляет повышение давления в левом предсердии и капиллярах легких и диастолического давления в легочной артерии. Независимо от степени расстройств кровообращения в большом круге ограничивается характерная для здоровых животных положительная корреляция между величинами систолического давления в правом желудочке и легочной артерии. Даже при выраженных снижении систолического давления и повышении диастолического давления изменения среднего давления в легочной артерии незначительны и часто не превышают физиологических колебаний его у здоровых животных 1,53 кПа (156 мм вод. ст.±46 мм вод. ст.). Относительное постоянство среднего давления в легочной артерии при значительных нарушениях коронарного кровообращения объясняется общими закономерностями изменений производительности сердца, тонуса сосудов и регуляторным перераспределением крови. В первые минуты острой ишемии миокарда АД и сопротивление сосудов внутренних органов и конечностей значительно снижаются. Рефлекторные изменения деятельности сердца и снижение периферического сосудистого сопротивления возникают в основном в результате раздражения рецепторов сердца. Ослабление деятельности левого желуд очка, снижение сопротивления сосудов внутренних органов и конечностей и депонирование крови в большом круге кровообращения способствуют разгрузке малого круга и предупреждают резкое повышение давления в легочной артерии. Напротив, реакции кровообращения, сопровождающиеся увеличением легочного кровотока на фоне усиленной деятельности сердца, повышения системного АД и сопротивления сосудов внутренних органов и конечностей вызывают вторичное повышение давления в легочной артерии. Значительное повышение давления в ней после прекращения кровотока в венечной артерии возникает у животных с острой коарктационной гипертензией и хронической почечной гипертонией. Закономерности, ведущие к значительным нарушениям кровообращения в малом круге при ИМ, воспроизведены в опытах с моделированием перераспределительных реакций путем введения адреналина и норадреналина. Увеличение периферического сопротивления АД и деятельности сердца сопровождалось значительным повышением систолического и диастолического давления в легочной артерии и правом желудочке сердца. Ранее было установлено, что повышение давления в легочной артерии при введении адреналина в очень небольшой степени зависит от реакций легочных сосудов и в основном определяется перераспределением крови в малый круг (А. И. Хомазюк, 1958). Решающее значение перераспределительных реакций в возникновении нарушений кровообращения в малом круге подтверждается также клиническими наблюдениями. Гипертония и гипертонические кризы, волнение, охлаждение, страх, возбуждение симпатической части вегетативной нервной системы и освобождение катехоламинов у больных с поражением левого желудочка сердца ведут к значительным нарушениям кровообращения в малом круге и развитию кардиальной астмы или отека легких. Последний может возникнуть при травме мозга и повышении внутричерепного давления у людей со здоровым сердцем. С другой стороны, при отеке легких эффективны лечебные мероприятия, вызывающие «разгрузку» малого круга и перераспределение крови в большой круг — горячие ванны, наложение жгутов на конечности, введение симпатолити-ческих средств и периферических вазодилататоров. Все эти мероприятия эффективны при нарушениях кровообращения в малом круге и, как правило, безуспешны в тех случаях, когда отек легких в основном является результатом освобождения физиологически активных веществ и нарушения капиллярно-альвеолярной проницаемости (A. Luisada, L. Rosa, 1964).
Таким образом, экспериментальный анализ и данные литературы свидетельствуют о том, что при ИМ в большинстве случаев приспособительные реакции кровообращения обеспечивают относительно небольшие изменения кровообращения в малом круге: среднее давление, как правило, изменяется незначительно, несколько повышается диастолическое и снижается систолическое давление в легочной артерии. Значительные нарушения кровообращения развиваются не только из-за недостаточности сердца, но и являются результатом нарушений взаимоотношения между величинами венозного возврата и сердечного выброса. В предыдущем разделе рассмотрены типы изменений гемодинамики при ИМ, которые благодаря низкому периферическому сопротивлению либо депонированию крови, несмотря на поражение сердца, не сопровождаются значительными нарушениями легочного кровообращения. Однако у подавляющего большинства больных при тщательном обследовании можно найти признаки нарушений кровообращения и газообмена в легких.
Частым осложнением ИМ, возникающим в результате нарушений в малом круге, является артериальная гипоксемия. Ее степень коррелирует с повышением легочного капиллярного давления. р02 артериальной крови снижается до 4,3—10,5 кПа (32—79 мм рт. ст.) (М. Hayashi, 1976). Степень гипоксемии возрастает при развитии сердечной недостаточности. Повышение давления в капиллярах легких ведет к увеличению интерстициальной жидкости, отеку, ухудшению альвеолярно-капиллярного транспорта и повышению градиента кислорода (М. Hayashi, 1976; Т. Biddle и соавт., 1976). Гипоксемия вызывает повышение сопротивления легочных артериол. Патогенез повышения сопротивления легочных сосудов, вероятно, сходен при ИМ и других формах гипоксии и описан нами в другой работе (А. И. Хомазюк, 1978). Гипоксемия и гипо-перфузия периферических тканей сопровождаются освобождением метаболитов и физиологически активных веществ, повышающих тонус легочных сосудов. Повышение сопротивления в сосудах легких несколько ограничивает приток крови к левому сердцу и вызывает разгрузочные рефлекторные реакции.
Повышение конечного диастолического давления
Повышение конечного диастолического давления указывает либо на повышение жесткости желудочка, либо на перегрузку его объемом и недостаточность. Но если конечное диастолическое давление нормальное либо повышенное, то на основании кривых зависимости давление — объем или функциональных кривых желудочка можно судить, что этот показатель недостаточно чувствителен для оценки конечного диастолического объема и функции желудочка (J. Vyden, T. Ogawa, 1979). Kpoivfe того, уровень конечного диастолического давления в значительной степени зависит от системных изменений кровообращения, снижается при уменьшении периферического сопротивления и притока крови к сердцу. Естественным инотропным стимулом у больных ИМ является пост-экстрасистолическая потенциация. Если она сопровождается увеличением фракции выброса, то это указывает на сохранение некоторого сократительного резерва. Для оценки сократительного резерва также используется нитроглицерин, уменьшающий пред-и постнагрузку. При эхокардиографии нитроглицерин позволяет идентифицировать области обратимой асинергии.
АД в острый период ИМ чаще снижается, но может не изменяться либо даже повышаться (М. Плотц, 1961; А. В. Виноградов и соавт., 1971; А. И. Грицюк и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981, и др.). Неоднородный характер изменения АД, неоднократно констатированный в клинических исследованиях, воспроизводится при моделировании ИМ на животных. В экспериментах, выполненных А. П. Нещеретом (1965), при моделировании тромбоза или окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии АД повысилось у 10 %, существенно не изменилось у 16 %, у 74 % собак снизилось. При этом у 27 % собак последней группы АД снизилось более чем на 30 %. В группе животных с незначительными изменениями его не остаются неизмененными другие гемодинамические параметры. Сопротивление периферических сосудов, как правило, повышается, компенсирует снижение сердечного выброса. Первоначальное повышение АД иногда сменяется понижением, а при сниженном давлении нередко проявляется тенденция к его восстановлению. При высоком исходном АД воспроизведение ИМ приводит к стойкому его снижению. У больных артериальной гипертен-зией ИМ часто также приводит к стойкому снижению АД. У большинства больных ИМ, которые поступают в клинику в течение, в лучшем случае, первых часов болезни, обычно определяют низкие АД и сердечный выброс, тахикардию и повышенное периферическое сопротивление. Это уже период напряжения компенсаторных механизмов, результат вторичной активации симпатической части вегетативной нервной системы, реакция на снижение АД и перфузии периферических органов, болевой и вторичный эмоциональный стресс.
Выделяют несколько типов нарушений кардио- и гемодинамики (К. Шаттерье, X. Дж. К. Свои, 1977; Н. А. Гватуа и соавт., 1979; А. П. Голиков и соавт., 1979). У относительно небольшой части больных в острый период ИМ сердечный выброс не отличается от нормальных величин, конечное диастолическое давление несколько повышено лишь у части больных. АД также нормальное либо несколько повышено. Все данные свидетельствуют о том, что интакт-ный миокард и компенсаторные системы организма сохраняют резервные возможности. Однако тенденция к уменьшению артерио-венозной разницы по кислороду и повышение уровня лактата в крови указывает на то, что компенсация достигается за счет повышения тонуса периферических сосудов и некоторой гипоперфузии тканей. Такие больные, видимо, не нуждаются в кардиотонических средствах. Но ограничение потребности миокарда в энергии целесообразно для предупреждения распространения зоны некроза. Назначение вазодилататоров при наличии тенденции к повышению АД теоретически не только должно привести к уменьшению потребления миокардом кислорода, но и улучшить перфузию периферических тканей.
У большинства больных в острый период ИМ сердечный выброс уменьшен, повышено конечное диастолическое давление в левом желудочке (давление в легочной артерии и капиллярное давление) и тонус периферических сосудов. О гипоперфузии периферических тканей можно судить по увеличению артерио-венозной разницы по кислороду и увеличению содержания лактата в крови. Клинические признаки сердечной недостаточности у этих больных выражены в различной степени, в течение болезни могут нарастать или уменьшаться либо отсутствуют. Дополнительные функциональные характеристики сократительной функции сердца необходимы для решения вопросов прогноза и лечения. Отсутствие сократительного резерва миокарда, определяемого на основании упомянутых выше тестов, ставит под сомнение целесообразность назначения кардиотонических средств. Стимуляция сократительной функции может привести к расширению зоны некроза. Теоретически оправдано назначение препаратов, уменьшающих потребность миокарда в энергии, в том числе осторожное применение р-адреноблокаторов и периферических вазодилататоров. Последние снижают нагрузку на сердце в фазу изгнания (постнагрузку), что ведет к увеличению сердечного выброса. Между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением в этих условиях определяется обратная корреляция (J. Schauble и соавт., 1979).
Особую группу составляют больные со значительным снижением сердечного выброса и АД до 10,7 кПа (80 мм рт. ст.) и ниже. Это состояние обычно квалифицируется как кардиогенный шок. Его патогенез и течение рассматриваются в разделе 9.3.5. Больных с уменьшенным сердечным выбросом и умеренно сниженным АД, у которых, однако, конечное диастолическое давление в левом желудочке не повышено или повышено незначительно, также целесообразно дифференцировать. Отсутствие повышения конечного диастолического давления обусловлено либо снижением периферического сопротивления, тонуса емкостных сосудов, депонированием крови и уменьшением венозного возврата (Б. И. Тка-ченко и соавт., 1975), либо истинной гиповолемией в связи с потерей жидкости. В последнем случае периферическое сопротивление повышено, и перфузия тканей ограничена. В экспериментах на животных этот гемодинамический тип (см. гл. 
формируется в результате рефлекторного снижения тонуса периферических сосудов. Но характерные для него особенности гемодинамики, как правило, являются преходящими и сменяются повышением сопротивления периферических сосудов и конечного диастолического давления в левом желудочке. У части больных характерная гемо-динамическая ситуация сохраняется в течение острого периода. Постнагрузка снижена, и это определяет относительно благоприятное течение болезни. При истинной гиповолемии введение кро-везамещающих цастворов способствует увеличению сердечного выброса. Кровезаменители вводят под контролем конечного диас-толического давления в левом желудочке либо диастолического или капиллярного давления в легочной артерии. Центральное венозное давление не отражает величины венозного возврата и не может быть использовано для контроля при введении кровезаменителей.
Размеры инфаркта миокарда
Размеры инфаркта миокарда — не единственный фактор, приводящий к угнетению функции сердца. В острый период имеют значение мощные рефлекторные парасимпатические реакции, которые сопровождаются брадикардией и снижением сократительной функции сердца и АД. Преобладание парасимпатических реакций зависит от реактивности системы и может наблюдаться при небольших инфарктах. С другой стороны, у больных атеросклерозом и ИБС реактивность и иннервация сердца могут быть нарушены. У больных ИМ реактивность парасимпатической части вегетативной нервной системы повышена по сравнению с лицами репрезентативного возраста, но ниже, чем у молодых (В. Gooden и соавт., 1978). Брадикардия развивается на основе ишемической активации рецепторов сердца, в физиологических условиях выполняющих функцию оптимизации работы сердца. Это преимущественно рефлексы, афферентные и эфферентные пути которых проходят в составе блуждающих нервов. Мощная активация афферентных механизмов этих рефлексов в сердце ведет к торможению синусового узла, асистолии предсердий, смещению водителя ритма в нижележащие отделы проводящей системы, резко выраженной брадикардии и даже возникновению периодов Адамса— Стокса—Морганьи. Парасимпатические реакции хорошо выражены при ишемии огибающей ветви левой венечной артерии (Л. Т. Малая и соавт., 1981; Р. Согг с соавт., 1976), что объясняется особенностями иннервации сердца.
Обычно брадикардия и другие нарушения рефлекторной парасимпатической природы непродолжительны и сменяются симпатической акселерацией сердца. Однако опыт использования атропина в клинической практике свидетельствует о том, что эффекты, реализующиеся через холинергические системы, могут сохраняться длительное время. В течение суток брадикардия и гипотония парасимпатического генеза сохраняется у 70 % больных острым ИМ (К. Chadda и соавт., 1975). По другим данным, синусовая брадикардия встречается в 10—30 % случаев ИМ, а на догоспитальном этапе — в 41 % (Е. И. Чазов, В. М. Боголюбов, 1977; И. Е. Гане-лина и соавт., 1977; Л. Т. Малая и соавт., 1981; J. Ponsonnaille и соавт., 1976). Опыт экспериментального изучения ИМ дает основания для предположений, что у больных в острый период инфаркта на догоспитальном этапе, когда большинство из них еще не может быть детально обследовано, парасимпатические реакции играют значительно большую роль в нарушениях кровообращения, чем это принято считать. Стойкая брадикардия возникает в результате ишемического поражения узлов и проводящей системы сердца. Патогенез этих форм брадикардии в значительной степени зависит от локализации области ишемии миокарда и окклюзии сосудов, питающих узлы и проводящую систему сердца. Различные виды нарушения проводимости и ритма являются непременными компонентами симптоматики ИМ и при мониторном наблюдении обычно могут быть зарегистрированы у всех больных (Л. Т. Малая и соавт., 1981).