Расширение зон некроза и ишемии
Уменьшение зоны некроза по отношению к площади ишемии.
1. Расширение анастомозов и усиление коллатерального кровообращения.
2. Активация фибринолиза, лизис тромба и частичное восстановление проходимости артерии.
3. Спонтанное улучшение сократительной функции сердца либо успешное лечение недостаточности и улучшение перфузии миокарда.
4. Повышение перфузионного давления в коронарных сосудах.
5. Уменьшение адренергической активности сердца, нагрузки давлением и объемом.
Расширение зон некроза и ишемии.
1. Рост тромба, вовлечение в процесс тромбообразования соседних ветвей венечных артерий, ретроградное тромбообразование.
2. Увеличение адренергической активности сердца в результате болевого и метаболического стресса, нарушение охранительного режима.
3. Нарушение метаболизма интактного миокарда, снижение сократительной функции сердца, повышение конечного диастоли-ческого, падение артериального и коронарного перфузионного давления.
4. Системные нарушения метаболизма, ацидоз, гипергликемия, уменьшение секреции инсулина, увеличение сродства гемоглобина к кислороду, торможение фибринолиза и др.
5. Нарушения дыхания и гипоксемия.
6. Рефлекторное или метаболическое расширение периферических сосудов, падение артериального и коронарного перфузионного давления.
7. Вторичное аутоиммунное повреждение миокарда.
8. Нарушения ритма сердца и режима перфузии миокарда.
Взаимодействие этих факторов лежит в основе динамики инфаркта и перехода ИБС в крупноочаговый ИМ. Однако развитие из мелкоочаговых некрозов крупноочагового ИМ является лишь частной закономерностью. Более общая закономерность основана на прогрессирующем характере развития атеросклероза. Эта закономерность определяет и прогрессирующее течение ИБС, развитие предынфарктного состояния и внезапное формирование тромбоза при повреждении стенки сосудов в области атеросклеротической бляшки.
Динамика зон ишемии и некроза при инфаркте миокарда
Область первичной ишемии миокарда и зона некроза, как правило, полностью не соответствуют друг другу, а нередко и существенно отличаются по размерам. Это несоответствие динамично, может существенно изменяться в течение болезни. Хорошо известно, что при моделировании ИМ на здоровых животных зона некроза и в дальнейшем размеры рубца значительно меньше, чем первоначально определяемая термографически или визуально зона ишемии. В принципе имеется корреляция между величиной бассейна окклюзированной артерии и размерами инфаркта (J. Lowe и соавт., 1978). Однако при перевязке передней межжелудочковой ветви венечной артерии область ИМ у собак составляет 67,3 % перфузируемого бассейна, при перевязке огибающей ветви — 29 % (F. Schuster и соавт., 1980). У человека межкоронарные анастомозы менее развиты, чем у собаки, и, надо полагать, ситуация менее благоприятная. Но у больных ИМ, которому предшествует стенокардия, развиваются коллатерали, и поражения левого желудочка выражены в меньшей степени, чем у больных с внезапно возникшим инфарктом без развитых коллатералей. Зона ишемии, контролируемая при электрокардиографических, эхокардиографи-ческих и биохимических исследованиях, у больных ИМ также изменяется в течение болезни, и часто ее размеры больше, чем размеры зоны некроза. Однако не менее известно тяжелое развитие болезни, когда зона некроза распространяется («ползет») по миокарду. Выше была упомянута возможность развития крупноочагового ИМ из мелкоочаговых некрозов. Описано расширение зоны некроза в сторону эндокарда в течение 24 ч у собак после перевязки передней межжелудочковой ветви венечной артерии (К. Pospisil и соавт., 1979). Частично несовпадение зон ишемии и некроза объясняется наличием пограничной или переходной зоны между некротизированными и интактными областями миокарда, где степень ишемии постепенно убывает и, главное, не достигает критического уровня для развития некроза. Кровоснабжение пограничной зоны частично обеспечивается за счет анастомозов в области микрососудов с пограничными интактными областями миокарда.
Вопрос о наличии пограничной зоны при ИМ в связи с особенностями кровоснабжения миокарда остается дискуссионным. Возможно, ширина пограничной зоны не превышает нескольких миллиметров. Динамика зон при инфаркте миокарда чрезвычайно сложна и недостаточно изучена. Это объясняется тем, что прижизненные методы определения размеров ишемии при ИМ различны и недостаточно точны. Взаимодействие процессов, ведущих к расширению либо уменьшению зон, не только малодоступно для систематического изучения, но и индивидуально в каждом случае болезни.
В настоящее время представляется возможным схематизировать лишь наиболее общие закономерности.
Возможность прижизненного или посмертного лизиса тромбов
Возможность прижизненного или посмертного лизиса тромбов требует дальнейшего тщательного изучения. Информация об условиях и динамике лизиса тромбов важна не только в связи с определенными перспективами использования тромболитических препаратов в клинической практике, но и для проработки современных гипотез о роли тромбообразования в патогенезе инфаркта.
Одной из них является интересная, но еще недостаточно аргументированная гипотеза ретроградного тромбообразования (V. Rot-mund, 1971). По гипотезе тромб первично развивается в области капиллярного русла в результате адренергических, моделируемых, например, введением катехоламинов, или ишемических повреждений и некроза сосудистой стенки. Затем тромбоз распространяется на артериолы и артерии, а нарушения кровообращения охватывают все большие области миокарда. представление о путях распространения тромбоза и ИМ из бассейна кровоснабжения одной артерии в бассейн другой. В первом случае тромбоз распространяется антеградно и тромб формируется на основе бляшки и дистальнее ее. Это обычная последовательность. Во втором случае тромбоз распространяется ретроградно до области ответвления соседней артерии и нарушает кровообращение дис-тальнее, в бассейне последней. В третьем случае первичные нарушения развиваются в области микроциркуляторного русла и тромбоз распространяется на соседнюю артерию. Клинические данные дают некоторые косвенные подтверждения этой гипотезы. В частности, некоронарогенные некрозы миокарда и промежуточные формы ИМ в динамике наблюдения могут переходить в крупноочаговый ИМ (А. И. Грицюк, 1974; В. Г. Попов и соавт., 1981). В последние годы использование альбуминовых меченых микросфер позволило установить нарушения микроциркуляции в миокарде у больных ИБС с нормальными коронарограммами (А. Л. Матевосов и соавт., 1979). Конечно, естественное клиническое развитие болезни базируется на ряде закономерностей, определяющих динамику распространения зон ишемии и некроза.
Патофизиологические реконструкции развития ИМ
Патофизиологические реконструкции развития ИМ по второй и третьей схемам представляются вполне теоретически обоснованными и хорошо согласующимися с клиническими данными. Однако роль двух последних схем в патогенезе трансмуральных инфарктов остается количественно не определенной. Они принимаются при допущении, что, по крайней мере у части больных тромбоз коронарных сосудов развивается вторично уже на фоне формирующегося некроза. Субэндокардиальный ИМ развивается преимущественно в результате неполной окклюзии артерии, и в его патогенезе имеет значение продолжительное несоответствие между потребностью миокарда в энергии и кровоснабжением при стенозе артерии в результате акселерации сердца или падения перфузион-ного давления. При полной окклюзии артерии субэндокардиальный инфаркт обычно развивается в случаях с хорошо развитыми анастомозами. Полная окклюзия венечной артерии у человека и обезьян приводит к развитию трансмурального ИМ. При этом характерна клиновидная форма инфаркта с эпикардиальным основанием, т. е. площадь поражения эпикардиальных слоев обычно большая. У собак, у которых межкоронарные анастомозы более развиты, напротив, площадь поражения субэндокардиальных слоев больше (W. Schaper, 1979; В. Barker и соавт., 1980).
Критическая степень ишемии играет роль механизма, запускающего процесс тромбообразования через изменения метаболизма и структуры сосудистой стенки, также оказывая влияния на свертывающую и тромболитическую системы, например путем повышения активности симпатической части вегетативной нервной системы.
Мы рассмотрели типовые схемы патогенеза инфаркта. Но развитие болезни всегда сложно и в значительной степени индивидуально. В клинической и патологоанатомической практике нередко не представляется возможным расшифровать патогенез инфаркта. Например, не всегда поддается полной патогенетической расшифровке ИМ, развивающийся при неповрежденных коронарных сосудах. Выше было констатировано, что при патологоанатомиче-ских исследованиях неповрежденные венечные артерии в случаях смерти от ИМ обнаруживают очень редко. Но при прижизненной коронарографии, по данным различных авторов, в исследованиях post factum стенозирующий атеросклероз не находят в 1—12 % случаев (М. Д. Тополянский и соавт., 1978; S. Thompson и соавт., 1977; М. Razevi, 1980). Это объясняется более низкой разрешающей способностью методики. Воспалительные изменения артерий и атеросклеротические сужения до 25 % диаметра, поражения мелких артерий не выявляются. Нормальные коронарограммы еще не дают основания для исключения диагноза ИБС (А. Л. Мате-восов и соавт., 1979).
Особый интерес для патогенетического анализа представляют случаи развития ИМ при интактных венечных артериях. Развитие ИМ в бассейне не пораженной атеросклерозом венечной артерии возможно в результате тромбоза и следующего после формирования инфаркта рассасывания тромба. Лизис тромбов может происходить после смерти больного. Эта гипотеза, с одной стороны, базируется на патологоанатомических данных о тромбозе малоизмененных венечных артерии, а с другой — на экспериментальных данных о возможности посмертного рассасывания тромбов при моделировании тромбопластинового тромбоза (В. П. Балуда, 1961). В исследованиях Э. Ш. Халфена и соавторов (1972) было показано, что при моделировании ИМ у собак путем внутрикоронар-ного введения тромбопластина тромбы обнаруживают при вскрытии в период от 2,5 до 5 ч. У собак, забитых и вскрытых через 24 ч, тромбы не обнаружены. В случаях внезапной смерти и последующего вскрытия через 6 и 20 ч тромбы в коронарных сосудах не обнаружены, и была, таким образом, показана возможность посмертного рассасывания тромбов. У внезапно умерших больных фибринолитическая активность крови повышена. Из-за прижизненного или посмертного лизиса тромбов патолого-анатомические данные могут не давать объективной информации о патогенезе инфаркта, особенно если вскрытие проводится поздно.
Тяжелые физические и эмоциональные напряжения
Тяжелые физические и эмоциональные напряжения увеличивают не только потребность миокарда в энергии, но и способствуют образованию тромбов. Освобождающиеся при этом катехоламины и химические изменения в крови увеличивают агрегабельность тромбоцитов. Адреналин и норадреналин способны вызывать агрегацию тромбоцитов в мелких сосудах сердца (И. П. Герелюк, 1981; J. Haft и соавт., 1963). Возникающие в результате этого нарушения кровоснабжения миокарда рассматриваются в качестве патогенетических механизмов стенокардии и ИМ. Агрегация тромбоцитов в микрососудах может положить начало развитию так называемого восходящего тромбоза и возникновению обширного ИМ. Хотя такая динамика развития ИМ прямо не может быть прослежена, однако имеются серьезные косвенные данные, подтверждающие возможность предполагаемой последовательности патогенетических процессов. Предварительное введение ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегационных препаратов (J. Haft, K« Fani, 1963; J. Haft и соавт., 1972) предупреждает развитие экспериментальных некрозов миокарда, вызываемых пролонгированным введением адреналина. Повышение концентрации катехоламинов под влиянием сильных физиологических стрессов оказывается достаточным для возникновения агрегации тромбоцитов в мелких сосудах (J. Haft, К. Fani, 1973). У больных ИБС стресс, воспроизведенный физической нагрузкой, вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов при добавлении к плазме адреналина либо АТФ (R. Levites, J. Haft, 1975). Очень заманчивой кажется возможность использования этой гипотезы для объяснения патогенеза ИМ при значительных эмоциональных и физических напряжениях, особенно в тех случаях, когда атеросклероти-ческое поражение коронарных сосудов невелико либо видимые изменения в них практически отсутствуют. Образование микроагрегатов с последующим развитием восходящих тромбов кажется теоретически вполне возможным в тех случаях, когда какие-либо другие причины ИМ остаются неизвестными.
Естественной реакцией на ишемию миокарда является повышение фибринолиза (Н. Tagnon, 1961). Стрессорные реакции также повышают антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови (Л. Ф. Николаева, 1967). Эти реакции ослабевают при атеросклерозе (С. И. Чекалина, 1965, 1966, и др.). А. И. Грицюк и соавторы (1979) наблюдали у больных тяжелым атеросклерозом венечных артерий повышение индекса тромбофилии в 2 раза, а у больных в предынфарктном состоянии — в 3 и даже 4 раза. Вместе с тем общеизвестно, что тромбоз венечных артерий может развиться как на фоне повышенной, так и нормальной или даже сниженной свертывающей активности крови. Изменения сосудистой стенки (нарушения поверхности фибринной пленки и электрического заряда эндотелия, кровоизлияние в сосудистую стенку, ее разрыв и эрозия, нарушения метаболизма, гемостатических и фиб-ринолитических свойств) играют первостепенную роль в тромбо-образовании. Формула «без повреждения эндотелия не бывает тромбоза», хотя и чрезмерно категорична, но отражает сущность взаимоотношений между основными причинами тромбообразова-ния. В сосудистой стенке имеются факторы, способствующие и препятствующие этому процессу (М. С. Мачабели, 1971). Адреналин увеличивает выделение из сосудистой стенки факторов свертывания крови и фибринолиза (Б. И. Кузник и соавт., 1973). Нарушения реологических свойств крови и тромбообразования развиваются при сердечной недостаточности и играют существенную роль в острый период ИМ (В. А. Люсов и соавт., 1979).
Другая патогенетическая схема ИМ представляется как достижение критического уровня несоответствия между потребностью миокарда в энергии и ее доставкой в бассейн суженной атероскле-ротической бляшкой артерии. При этом либо степень сужения сама по себе достигает критического уровня (вероятно, более 95% просвета), либо внезапно и резко увеличивается расход энергии. Часто это обусловлено чрезвычайными эмоциональными и физическими напряжениями. Потребность миокарда в энергии повышается в результате увеличения частоты сокращений сердца, АД и секреции катехоламинов. Эта схема практически идентична для стенокардии и ИМ, однако при стенокардии кратковременная ишемия сопровождается лишь преходящими нарушениями метаболизма и функции миокарда, тогда как при развитии ИМ нарушения метаболизма достигает уровня, когда они становятся необратимыми и завершаются некрозом. Достижение критического уровня нарушений метаболизма определяется степенью и продолжительностью ишемии. Оба фактора моделируются в эксперименте, и их взаимодействие известно. Полная окклюзия венечных артерий до 20 мин вызывает значительные нарушения метаболизма и функции сердца, но в случае восстановления перфузии некроз, как правило, не развивается. Окклюзия передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии более 20 мин вызывает необратимую гибель более 50 % клеток задней сосочковой мышцы (см. гл. 8). Сплошная зона необратимых повреждений клеток формируется приблизительно в течение часа, позднее развивается некроз. Естественно, что сроки необратимых повреждений клеток зависят от интенсивности метаболизма. При интенсивной физической нагрузке необратимые повреждения клеток развиваются быстрее. Напротив, блокада (3-адренорецепторов, уменьшение адренергической активации или денервация сердца значительно замедляют развитие повреждений. У собак с денервированным сердцем масса некротизированного миокарда меньше на 16,2 % по сравнению с контролем (С. Jones и соавт., 1978).
Наконец, третья патогенетическая схема инфаркта миокарда строится также на основе стенозирующего атеросклероза венечных артерий, но в ее основе лежат изменения перфузионного давления. Снижение перфузионного давления может быть обусловлено либо падением давления в аорте, либо повышением давления на путях венозного оттока (повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца и центрального венозного давления либо того и другого, как это бывает при сердечной недостаточности). Изменения кровообращения миокарда по этой схеме в большей или меньшей степени принимают участие в развитии ИМ в ранее рассмотренных патогенетических вариантах, но могут иметь и самостоятельное значение.
Надо полагать, что особую роль играют нарушения перфузионного давления в коронарных сосудах при аритмиях и системной гипотонии. При брадикардии диастолическое давление в аорте, в основном определяющее перфузионный режим миокарда, падает до критического уровня. При тахикардии и гипотонии снижение перфузионного давления сопровождается также укорочением периода эффективной (диастолической) перфузии.
Процесс тромбообразования
Процесс тромбообразования начинается с адгезии и агрегации тромбоцитов, затем откладывается фибрин, в формирующийся сгусток включаются форменные элементы крови. Этому способствует турбулентный характер и замедление потока крови дис-тальнее атеросклеротических бляшек. При вскрытии атеросклеро-тической бляшки и больших дефектах эндотелия процесс тромбообразования может нарастать стремительно. Значение тромбоза в патогенезе ИМ остается предметом изучения. Итоги исследований за последние десятилетия подробно проанализированы в работах А. И. Грицюка и соавторов (1979) и Л. Т. Малой и соавторов (1981). Несмотря на большой объем исследований, сформировались две диаметрально противоположные точки зрения. В работах 50—60-х годов обоснованы представления о первичном возникновении некроза и вторичном образовании тромбов. Эта точка зрения базировалась на данных о частоте тромбоза при секционном изучении ИМ и в особенности о возрастании частоты обнаружения тромбоза с увеличением продолжительности болезни (А. М. Ви-херт, 1964; W. Roberts, 1972). Главная аргументация состояла в том, что во многих случаях ИМ тромбы не обнаруживают либо выявляют их преимущественно при крупноочаговых трансмураль-ных инфарктах. Тромбоз также чаще обнаруживают при инфарктах, осложненных кардиогенным шоком или застойной сердечной недостаточностью. Напротив, в случаях внезапной смерти тромбы обнаруживают редко. Тромбоз характерен для значительной степени и особенно протяженности атеросклеротических поражений сосудов (W. Roberts, 1972). Как непосредственное доказательство представлялись данные о включении в тромбы меченного радиоактивными нуклидами фибрина, вводимого после возникновения инфаркта.
Согласно второй точке зрения, тромбоз является непосредственной причиной инфаркта. Использование совершенных методов исследования позволило обнаружить тромбоз коронарных сосудов у всех или подавляющего большинства больных трансму-ральным ИМ и констатировать совпадение давности тромбоза и инфаркта миокарда (В. С. Жданов, А. М. Вихерт, 1981; J. Вог-meyer, H. Reindell, 1970; W. Roberts, 1976; W. Fulton, D. Summer, 1976; P. Pentner и соавт., 1977). По данным А. М. Вихерта (1977), тромбоз является причиной крупноочагового ИМ в 96 % случаев. При небольших (мелкоочаговых) ИМ тромбоз обнаруживается реже (Е. Edwards, 1969). Вместе с тем сохраняют определенное значение исследования с применением меченого фибриногена, в которых было показано, что тромбообразование в венечной артерии продолжается после возникновения ИМ либо даже возникает вторично в области артерии, расположенной в зоне некроза. Установлено, однако, что у собак меченый фибрин зключается в тромбы, образовавшиеся до его введения. Поставлены под сомнение и другие аргументы в пользу вторичного происхождения тромбоза. В частности установлено, что внезапная смерть и инфаркт имеют существенные патогенетические различия. Непосредственной причиной внезапной смерти являются в большинстве случаев нарушения ритма (J. Willerson, L. Buja, 1980). Кроме того, тромбоз при внезапной смерти обнаруживают, по некоторым данным, столь же часта, как и при ИМ (М. Friedman, 1975). Было также установлено, что к инфаркту ведет обычно острая окклюзия артерии, локализация и «возраст» тромба и инфаркта совпадают. Выше уже было отмечено, что инфаркт развивается часто при меньшей степени стеноза" артерии, чем стенокардия. В случаях, когда приблизительно одинаково стенозированы две венечные артерии, тромб обнаруживают только в той из них, в бассейне которой развился ИМ. Наконец, для ИМ характерны способствующие тромбообразованию изъязвления и вскрытие бляшек, кровоизлияния в них. Содержимое вскрывающихся бляшек часто включается в тромб. При тщательном исследовании в серийных срезах предшествующее тромбозу изъязвление и вскрытие бляшек находят в большинстве случаев (M.Friedman, 1975).
Атеросклеротические бляшки в венечных артериях
Атеросклеротические бляшки в венечных артериях располагаются и эволюционируют неравномерно, что зависит от особенностей ветвления сосудов, кардиодинамических нагрузок, турбулентности в потоке крови и др. Стенозирование артерий также развивается неравномерно. Стеноз венечных артерий достигает критического уровня неодновременно, но нередко атеросклеротиче-ский процесс поражает все основные коронарные магистрали и их ветви. Однако принципиальной особенностью патогенеза ИМ, как уже было определено выше, является развитие его в большинстве случаев первоначально в бассейне одной венечной артерии даже в тех случаях, когда имеются обширные атеросклеротические поражения других ветвей венечных артерий. При этом инфаркт иногда возникает в бассейне венечной артерии, имеющей не самые значительные атеросклеротические поражения. Степень стеноза венечной артерии при хронической ИБС нередко больше, чем при ИМ (см. 9.2.3). Эта чрезвычайно важная особенность ИМ со всей определенностью свидетельствует об участии других, в отличие от атеросклероза, остро развивающихся нарушений коронарного кровообращения. В предыдущих разделах уже были обсуждены возможные механизмы острых нарушений коронарного кровообращения. При ИМ, несомненно, важнейшим из них является тромбоз венечной артерии. ИМ был описан Образцовым В. П. и Стражес-ко Н. Д. (1909) как тромбоз венечных артерий. В зарубежной литературе термин «тромбоз венечных артерий» и сейчас иногда используется как синоним ИМ.
В течение последних десятилетий в клинических и патолого-анатомических работах роль тромбоза в патогенезе ИМ широко обсуждалась. В результате специальных исследований получена обширная информация о частоте тромбоза венечных артерий, динамике его развития. Общая схема патогенеза ИМ на основе тромбоза венечной артерии гипотетически представляется следующим образом. В зоне атеросклеротической бляшки создаются условия для образования тромбоза. Прежде всего, это повреждения эндотелия, кровоизлияния, некроз, вскрытие атеросклеротической бляшки. Установлено, что сужение венечной артерии на 40— 60%, не уменьшающее кровотока, вызывает повреждение эндотелия, образование кратеров, десквамацию и фрагментацию, прикрепление тромбоцитов к местам повреждения и микротромбоз (S. Gertz и соавт., 1981). Полная окклюзия артерий, как правило, не завершается за счет гиперплазии ткани бляшки. Завершающий этап полной окклюзии артерии происходит в результате тромбоза (М. Friedman, 1975).
Инфаркт миокарда
Инфаркт — это очаговый некроз миокарда. Некроз миокарда, развивающийся вследствие ишемии, квалифицируется как инфаркт миокарда в том случае, если он ограничен существенной зоной клеток. «Инфаркт миокарда» и «некроз миокарда» не являются синонимами. В последнем случае имеется в виду некроз отдельных или очень небольших групп клеток, диф-фузно расположенных в миокарде, кровоснабжение которых сохраняется (Р. Б. Дженнингс, К. Э. Реймер, 1977). Мелкоочаговые диссеминированные некрозы миокарда, которые возникают независимо от дихотомической структуры кровоснабжения сердца в результате метаболических или воспалительных изменений и, следовательно, патогенетически не обусловлены ишемией, не принято рассматривать как инфаркт миокарда.
ИМ развивается, как правило, в бассейне одной из венечных артерий в результате острой ишемии. Распространение инфаркта на область двух или даже нескольких смежных ветвей венечных артерий не является казуистикой а, напротив, определяется закономерностями взаимодействия факторов, приводящих к развитию атеросклероза и тромбоза, в особенности последнего. Распространение тромбообразования на бассейны пограничных артерий рассматриваются ниже.
Главной причиной ишемии, приводящей к развитию ИМ как и ишемической болезни в целом, является атеросклероз. Атероскле-ротические поражения коронарных сосудов обнаруживаются на секции у подавляющего большинства погибших от ИМ (Н. Н. Аничков, 1954; П. Е. Лукомский, Е. М. Тареев, 1957; А. И. Струков и соавт., 1971). Частота обнаружения атеросклероза при ИМ достигает 99 %. По другим данным, отобранным В. Д. Тополянским и соавторами (1978), при патологоанатомиче-ских исследованиях неизмененные венечные артерии обнаруживают у 7 % больных. Но практически в каждом случае ИМ можно найти различной выраженности атеросклеротические либо арте-риосклеротические изменения коронарных сосудов. Исключением является развитие инфаркта в результате эмболии, воспалительных, токсических либо врожденных изменений артерий. Данные литературы об казуистических формах ИМ у детей и подростков проанализированы в монографии Л. Т. Малой и соавторов (1981).
Острый синдром
Острый синдром необязательно развивается на основе повышения физической и эмоциональной активности. Он может быть обусловлен агрегацией тромбоцитов, тромбообразованием, разрывом бляшек, кровоизлиянием в них. Возможная роль спазма артерий обсуждена в предыдущем разделе. Наиболее привлекательна предположение о том, что кровоснабжение нарушается в результате обратимой агрегации тромбоцитов (W. Neill и соавт., 1980). Медленно нарастающая окклюзия стенозированнои артерии за счет агрегации тромбоцитов либо формирования тромба вполне сопоставляется с клиническим синдромом, его течением и объясняет нередкий драматический исход. Полная окклюзия артерии при развитых анастомозах может не завершиться развитием инфаркта и сформировать патогенетическую основу синдрома. Следовательно, предынфарктное состояние имеет общие патогенетические механизмы как со стенокардией, так и с ИМ. Патогенез стенокардии подробно рассмотрен в предыдущих разделах, а ИМ — в следующем. Предынфарктное состояние формируется преимущественно на основе патофизиологических процессов, ведущих к развитию ИМ. Различия в патогенезе ИМ и предынфарктного состояния, в частности, заключаются в том, что продолжительность и интенсивность ишемии в последнем случае не достигают уровня, необходимого для развития некроза. Нередко больные внезапно умирают в период, когда некроз еще не сформировался. Поэтому предынфарктный синдром — это не только переходное состояние, но и самостоятельный этап развития болезни, который необязательно должен завершиться ИМ.
Современные представления о предынфарктном состоянии разработаны на основании тщательного изучения симптомов и клинического опыта. Однако клиническая симптоматика по данным коронарографии нередко не сооветствует тяжести поражения коронарных сосудов. В настоящее время формируются представления о том, что субъективные симптомы болезни имеют меньшее значение в определении предынфарктного состояния по сравнению с данными о степени стеноза и количестве пораженных артерий. Важны данные о функции левого желудочка сердца (В. Pitt, 1976; Н. Alison и соавт., 1978). Вероятно, в ближайшие годы в клинической практике утвердится прогнозирование возможности развития ИМ на основании количественного учета факторов риска и объективных характеристик состояния левого желудочка сердца и артерий.
Предынфарктное состояние
Другой механизм стенокардии связан с фазами сна. В фазу быстрого сна, определяемого по движению глазных яблок, увеличивается активность симпатической части вегетативной нервной системы, частота сокращений сердца и АД. Последние определяют увеличение потребности миокарда в кислороде. Ночные приступы стенокардии возникают при эмоциональных сновидениях. Приступы стенокардии этого генеза могут развиваться у больных без сердечной недостаточности и с относительно высокой толерантностью к физической нагрузке.
Предынфарктное состояние. Этап прогрессирования ИБС, на котором возникает повышенная вероятность развития инфаркта миокарда и появляются симптомы, указывающие на возможное начало развития последнего, принято квалифицировать как предынфарктное состояние (реже «предынфарктный синдром»). В зарубежной литературе ему соответствуют термины «нестабильная ангина» или «промежуточный коронарный синдром». Оба термина нельзя считать вполне удачными, так как фактически речь идет об особенностях течения болезни и отдельных симптомах, которые свидетельствуют о нестационарном состоянии больного и повышенном риске возникновения инфаркта миокарда.
Наиболее неудачен термин «переходный синдром», так как он не несет информации о природе болезни и понятен только после расшифровки диагноза.
В синдроме предынфарктного состояния особенности стенокардии являются важными, но не обязательными. Описаны безболевые формы. Внезапное развитие стенокардии, учащение приступов, увеличение их продолжительности и интенсивности, стенокардия покоя обычно указывают на повышенный риск развития инфаркта миокарда. Нередко продолжительность боли возрастает до 15— 30 мин, изменяется характер ощущений, расширяются зоны иррадиации. Чувство страха смерти, удушья, головокружение, тошнота, головная боль, общая слабость, нарушения ритма сердца, т. е. типичные для инфаркта миокарда симптомы характерны и для предынфарктного синдрома. Однако другие симптомы инфаркта миокарда (ИМ), указывающие на развитие некроза, в частности электрокардиографические признаки инфаркта, повышение температуры, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение содержания в крови креатинфосфокиназы и других ферментов, отсутствуют (А. В. Виноградов и соавт., 1971; Л. И. Алейникова, А. Е. Золотарев, 1976; И. Е. Ганелина и соавт., 1977; Н. А. Грацианский и соавт., 1978; Л. Т. Малая и соавт., 1981; F. Spenser, E. Glassman, 1973; P. Scanlon, 1981). Таким образом, предынфарктный синдром существенно отличается от ординарной стенокардии и приобретает характерные для ИМ симптомы, но проявления ишемии миокарда не завершаются развитием некроза. Если же развивается некроз, то ИБС переходит в следующую стадию, развивается ИМ.
Патофизиология предынфарктного синдрома в настоящее время интенсивно разрабатывается. Анализ клинических данных указывает на то, что патогенез синдрома не однороден. У части больных симптомы болезни указывают на закономерное прогрессиро-вание ИБС, которое может быть в основном расценено как увеличение степени стеноза артерии, снижение толерантности к физической нагрузке и развитие стенокардии покоя. Это соответ-вует предынфарктному синдрому, который в клинической практике рассматривают как хронический. Предынфарктный синдром может развиться без существенного прогрессирования стеноза коронарных сосудов в связи с системными нейрогормональными перестройками, в особенности повышением АД у больных артериальной гипертензией. Известно много особенностей клинического течения болезни, которые могут нарушить баланс между потребностью миокарда в энергии и кровоснабжением и дестабилизировать состояние больных. Потребность миокарда в кислороде возрастает при повышении температуры, пароксизмальной тахикардии, тиреотоксикозе. Нарушения вентиляции легких, гипоксе-мия и анемия также могут дестабилизировать кровоснабжение миокарда.