Патофизиология коронарного кровообращения » атеросклероз

Роль иммунных реакций в патогенезе ИМ

admin — Mon, 21 Jun 2010 14:34:47 +0000

Роль иммунных реакций в патогенезе ИМ, развивающегося при стенозирующемся атеросклерозе, интенсивно изучалась в последние десятилетия. До сих пор не удалось получить строгих научных доказательств участия антикардиальных антител в патогенезе ИМ. Обнаружение антител обычно не коррелирует с клиническим течением болезни. Кардиальные антитела определяют у 12 % больных ИМ и у 3 % больных в предынфарктном состоянии (К. Liem и соавт., 1979). Ранее было высказано предположение, что аутоиммунные повреждения могут быть ответственны за развитие постинфарктных осложнений, в частности синдрома Дресслера (W. Dressier, 1956). Синдром Дресслера включает поздно развивающиеся сухой и экссудативный перикардит, легочные инфильтраты, экссудативный плеврит и артралгии. На основании тщательного анализа описанных в литературе случаев синдрома Дресслера его иммунологическая природа пересматривается (W. Kossowsky и соавт., 1981). Во всяком случае, в настоящее время очевидна необходимость более глубокого изучения роли вторичных аутоиммунных реакций в патогенезе ИМ. Данные литературы об иммунных повреждениях сердца обсуждены недавно в монографиях А. А. Мойбенко и соавторов (1977), В. Г. Антоненко (1979), Г. М. Бутенко (1979).

Патогенез смерти

admin — Mon, 14 Jun 2010 14:35:15 +0000

Сердце человека, страдавшего в течение длительного времени ИБС и перенесшего несколько инфарктов, на секции нередко вызывает печальное изумление исследователя. Значительная часть миокарда замещена соединительной тканью, выделяются обширные рубцы после перенесенных ИМ. Рельеф коронарных сосудов деформирован атеросклеротическими бляшками, просвет их уменьшен, стенка утолщена, кальцифицирована, трудно поддается ножу. Кажется невероятным, что такое сердце могло выполнять значительную и длительную работу по обеспечению удовлетворительного уровня кровоснабжения органов и тканей.
Однако столь значительные изменения коронарных сосудов и миокарда далеко не всегда являются причиной смерти. Большая часть больных погибает в результате расстройств регуляции деятельности сердца при наличии еще значительных функциональных резервов миокарда. Острые регионарные нарушения коронарного кровообращения в подавляющем большинстве случаев в результате атеросклероза и тромбоза коронарных сосудов вызывают фибрилляцию желудочков или реже асистолию. Опыт дефибрилляции сердца и применение искусственных водителей ритма в клинической практике при ИМ подтверждает преимущественное значение нарушений координации сократительной функции сердца в патогенезе смерти. Нарушения сократительной функции, проводимости, возбудимости, циркуляции возбуждения и синхронности сокращения составляют патогенетическую основу острой сердечной недостаточности и смерти. Непосредственными причинами смерти являются фибрилляция желудочков, асистолия, сердечная недостаточность и кардиогенный шок, разрыв и тампонада сердца и нарушения дыхания. Осложнения ИМ, сопровождающиеся вторичными нарушениями функции жизненно важных органов, сепсис, пневмония нередко определяют неблагоприятный исход болезни. Фибрилляция желудочков в течение длительного периода была основной причиной смерти больных. Она сохраняет свое значение в патологии сердца и в наши дни. Однако широкое использование дефибрилляции в клинической практике и неотложной помощи существенно уменьшили ее роль в патогенезе смерти. На догоспитальном этапе фибрилляция желудочков остается главной причиной смерти.
Асистолия сердца развивается в результате повреждения узлов автоматизма, проводящей системы сердца и ишемического нарушения метаболизма и электрофизиологических процессов в миокарде. Некоторые исследователи допускают возможность рефлекторной остановки сердца (G. Raizes и соавт., 1977). Необратимая рефлекторная остановка сердца предупреждается физиологическим феноменом «ускользания» от вагусного торможения. Однако рефлекторная остановка сердца на несколько секунд может создать в ишемизированном миокарде или мозге необратимый метаболический или функциональный сдвиг. Асистолия в период эмоциональных реакций либо физических напряжений обусловлена обычно увеличением нагрузки, освобождением катехоламинов, углублением ишемических повреждений водителей ритма и проводящей системы сердца. Однако стресс необязательно предшествует асистолии. Больные внезапно теряют сознание, сократительная функция прекращается, некоторое время регистрируется синусовый ритм (G. Raizes и соавт., 1977). Возможной причиной асистолии является разобщение возбуждения и сокращения.
Остановка сердца в период систолы или так называемая ише-мическая контрактура миокарда («каменное сердце»), при ИМ встречается редко. Контрактура сердца развивается при гипоксии миокарда в результате нарушения функции мембран, накопления кальция в клетке и, возможно, необратимого его связывания мио-фибриллярными белками (см. 8.1.7.5) При ИМ гиперперфузия и ацидоз препятствуют развитию контрактуры сердца.
В рассмотренных выше вариантах смерть наступает вследствие нарушения координации сократительной функции сердца, резервы которого остаются, как правило, неисчерпанными. Это так называемая функциональная смерть. Такая ориентация в патогенезе смерти при ИМ является основой современной реанимационной тактики. Смерть, наступающая в результате сердечной недостаточности, напротив, происходит при истощении адаптационных механизмов не только миокарда, но и организма в целом. Больной погибает после истощения адаптационных возможностей, не только запускаемых системами регуляции функций организма, но и поддерживаемых искусством врача, который вооружен арсеналом средств, стимулирующих сократительную функцию сердца, уменьшающих отеки и последствия нарушений метаболизма, расширяющих сосуды и блокирующих неадекватную регуляторную стимуляцию. Поэтому удельный вес в патогенезе смерти сердечной недостаточности в последние годы растет (А. И. Грицюк и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981; D. Heiligenstein и соавт., 1978; S. Rasmussen и соавт., 1979, и др.).
Частота разрывов сердца также возросла. Частично это объясняется снижением летальности в результате фибрилляции желудочков. Однако ^следует иметь в виду, что, видимо, возросла и ятрогенная тампонада в результате манипуляций на сердце, в частности катетеризации и введения в венечные артерии контрастных веществ под давлением, массажа сердца и др. (Н. Wargon, 1975). Смерть при разрыве сердца наступает в результате его тампонады. Насосная функция сердца стремительно падает и соответственно снижается АД, резко повышаются центральное венозное давление, периферическое сопротивление, и больной теряет сознание. При микроразрывах сердца изменения гемодинамики могут нарастать постепенно.
Нарушения дыхания развиваются при острой и хронической сердечной недостаточности, гипоксемии и нарушениях мозгового кровообращения. Современные методы искусственной вентиляции легких позволяют предотвратить наступление смерти от остановки дыхания или гиповентиляции, если они не обусловлены необратимыми нарушениями мозгового кровообращения и повреждением мозговых центров.

Принципиальные различия в патогенезе ОКН

admin — Sun, 30 May 2010 14:36:05 +0000

Принципиальные различия в патогенезе ОКН и других форм ИБС не установлены. Внезапная смерть при ОКН, вероятно, наступает в результате большей скорости или внезапности развития ишемии. Нарушения ритма сердца, дискинезии и другие проявления ишемии нередко предшествуют внезапной смерти. Биохимическая и электрофизиологическая основа фибрилляции также не имеет принципиальных особенностей за исключением связи с более ранними и острыми проявлениями ишемии. Патогенез фибрилляции желудочков рассмотрен в разделе 8.1.7.2. Внезапная смерть при ОКН, вероятно, развивается у больных с низким порогом фибрилляции желудочков либо с локализацией ишемии в области узлов и проводящей системы сердца. Характерно, что повторная фибрилляция желудочков развивается в 10 раз чаще у реанимированных больных после ОКН, чем у больных, перенесших ИМ (L. Cobb и соавт., 1980).
Есть некоторые общие физиологические особенности ОКН и ИМ, которые отличают эти две формы ИБС от хронической ИБС. Это прежде всего несколько меньшая степень стенозирующего атеросклероза, большее патогенетическое значение тромбоза и агрегации тромбоцитов и меньшая степень развития анастомозов по сравнению с хроническими формами болезни. Пожалуй, в большей степени это характерно для ОКН, чем для ИМ. Однако статистический анализ столь убедительных различий в степени атеросклероза коронарных сосудов не дает, так как обычно данные о внезапной смерти в результате ОКН, ИМ и ОКН после перенесенного ИМ дифференцируются недостаточно четко. В результате часто отмечают, что внезапная смерть возникает при поражении 2—3 артерий либо диффузном атеросклерозе венечных артерий, а различий в степени стеноза у больных хронической ИБС и ОКН нет (W. Heill и соавт., 1977). Конечно, при прочих равных условиях с увеличением степени стеноза возрастает риск развития как ИМ, так и ОКН.
К сожалению, надежные количественные данные о взаимодействии патогенетических механизмов ОКН отсутствуют. Гипотетический анализ патогенеза базируется на данных об изменениях ЭКГ, кардио- и гемодинамики и секционных исследованиях. Значение стенозирующего атеросклероза, агрегации тромбоцитов и тромбоза, физических и эмоциональных напряжений в патогенезе ОКН предстоит количественно проанализировать в дальнейших исследованиях. Доступная в настоящее время информация дает представление в основном о внезапной смерти при ИБС. В 46— 50 % причиной внезапной смерти является тромбоз венечных артерий (М. Weinberg, 1978). Из всех случаев смерти при ИБС внезапная смерть составляет 65 % (В. Lown, 1976). В 20—25 % случаев она развивается как первое проявление ИБС (R. Cooper, 1978). В 62 % случаев внезапной смерти предшествуют симптомы ишемии миокарда, в том числе усиление стенокардии, одышка при физическом напряжении, остро наступившая необычная усталость, чувство дискомфорта в загрудинной области и др. (V. Rissanen и соавт., 1978). Внезапной смерти предшествуют также повышение АД, эмоциональные и физические напряжения, интенсивное курение, осложнения диабета и др. Эктопические ритмы и удлинение интервала Q—Т указывают на повышенную вероятность внезапной смерти. В формировании состояний, предшествующих внезапной смерти, основную роль играют типичные для ИБС факторы риска: артериальная гипертензия, гиперлипопротеидемия и курение (Д. И. Бельченко и соавт., 1979; J. Doyle и соавт., 1976; М. Weinberg, 1978; В. Lown, 1979; М. Davies, 1981).
Значение обратимой агрегации тромбоцитов в патогенезе ОКН трудно количественно оценить, но она, вероятно, гипотетически должна быть отнесена к числу важнейших патогенетических механизмов (W. Neill и соавт., 1977). Внезапная смерть при ОКН развивается иногда при относительно умеренном атеросклерозе коронарных сосудов, а иногда при внешне неизмененных сосудах. Но при электронномикроскопическом исследовании как в зонах ли-пидных пятен, так и в макроскопически не измененных сосудах имеются участки деэндотелизации, отслоение крупных эндотели-альных пластов, борозды, трещины. В этих участках выпадают нити фибрина, формируются грубые сетчатые структуры и пленки из аморфных масс с прикрепленными к ним форменными элементами крови, конгломераты из тромбоцитарных пластинок и эритроцитов, крупно волокнистые структуры из фибрина с признаками организации (О. Н. Нечаева, Е. А. Конкина, 1982). В миокарде обнаруживают ранние ишемическиё повреждения (А. М. Ви-херт и соавт., 1980) и изменения проводящей системы сердца (КопьеваТ. Н., 1981).
ОКН удовлетворительно моделируется в экспериментах на животных путем острой окклюзии венечной артерии. Характеристика частоты смерти в результате фибрилляции желудочков при окклюзии венечных артерий дана в разделе 8.1.7.10. Модель внезапной коронарной смерти у интактных собак получают при сочетании звукового и электрического стресса с окклюзией венечной артерии в течение нескольких минут (J. Rosenfeld и соавт., 1978). (З-Адре-ноблокаторы предупреждают развитие фибрилляции желудочков. Их защитное действие при ОКН доказано в клинических исследованиях (В. Lown, 1976; R. Cooper, 1978). Денервированное сердце животных и трансплантированное сердце человека более стабильны в электрическом отношении и более устойчивы к патогенетическим факторам ОКН (J. Doyle, 1976). Это указывает на очевидную роль адренергической активации сердца в патогенезе ОКН. В условиях стабилизации коронарного кровотока, однако, фибрилляция желудочков воспроизводится внутрикоронарным введением адреналина в ограниченном числе экспериментов.

Бессимптомная ИБС

admin — Sun, 23 May 2010 14:36:30 +0000

В литературе бессимптомная ИБС описывается как вариант течения ИБС с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов, не имеющий типичных клинических симптомов, в частности стенокардии и ее основных эквивалентов. Болезнь проявляется в постепенном ограничении функциональных возможностей сердечнососудистой системы и завершается развитием сердечной недостаточности.
Термин «бессимптомная ИБС» не точен по двум причинам. Во-первых, сердечная недостаточность как проявление ИБС имеет определенные симптомы, хотя и не содержащие информации о ее природе. Во-вторых, к бессимптомной ИБС нередко относят патогенетически неоднородные варианты болезни. В части случаев термин «бессимптомная ИБС» вполне мог быть заменен термином «безболевая ИБС» или «безболевой ИМ», что нередко практикуется. При безболевых формах ИБС имеются другие эквиваленты стенокардии. Во время физической нагрузки или эмоционального стресса регистрируют^смещение сегмента ST, нарушения ритма, повышение артериального и конечного диастолического давления, асинергию сокращений левого желудочка и др. Патогенез безболевых эпизодов ишемии принципально не отличается от классической стенокардии. Отсутствие боли объясняется либо относительной небольшой степенью ишемии, которая не достигает болевого порога, либо нарушением иннервации сердца. Безболевые эквиваленты стенокардии или ИМ у больных сахарным диабетом объясняются нарушением чувствительности, развитием диабетических вегетативных нейропатий. Ишемия миокарда также нередко приводит к нарушению функции внутрисердечной нервной системы и потере чувствительности сердца.
Диагностика безболевых форм ИБС в современной клинике не представляет особых трудностей. Проблема заключается в том, что все еще многие такие больные обращаются к врачу уже в той стадии болезни, когда развивается недостаточность сердца. При коро-нарографии определяется выраженный атеросклероз венечных артерий (С. Boucher и соавт., 1979; М. Casaccia и соавт., 1976), что позволяет установить природу сердечной недостаточности.
Более оправдан диагноз «бессимптомная ИБС» в тех случаях, когда отсутствует не только болевой синдром, но и эквиваленты стенокардии. Толерантность к физической нагрузке снижена, в течение нагрузки нередко возникают нарушения ритма, функции левого желудочка сердца, но отсутствуют типичные изменения ЭКГ, в частности смещение сегмента ST. Пожалуй, только коро-нарография дает надежные основания констатировать ИБС и установить причину сердечной недостаточности (М. Casaccia и соавт., 1976). Естественное течение бессимптомной ИБС остается недостаточно изученным. Особенности патогенеза могут быть реконструированы теоретически. Возможная причина безболевого течения ИБС рассмотрена выше. Стертые или атипичные данные ЭКГ или их отсутствие могут быть объяснены изменениями в миокарде в течение предшествующего этапа развития ИБС. Более изучены случаи ИМ, когда в связи с Рубцовыми изменениями в миокарде отсутствуют типичные изменения ЭКГ. ЭКГ может не изменяться, если ишемия распространяется на небольшие зоны миокарда либо последние располагаются вне зон проекций принятых отведений. При диффузной ишемии ЭКГ также могут быть нетипичными. Диффузные поражения ветвей малого диаметра венечных артерий могут создавать условия для бессимптомного течения ИБС.

Гемическая гипоксия

admin — Sun, 22 Nov 2009 14:14:31 +0000

Гемическая гипоксия развивается в результате уменьшения кислородной емкости крови. Это происходит при снижении содержания гемоглобина в эритроцитах, изменении его свойств либо уменьшении количества эритроцитов. Парциальное давление кислорода в артериальной крови при гемичес-кой гипоксии обычно нормальное, а содержание его в эритроцитах снижено. При увеличении сродства гемоглобина к кислороду содержание его в крови нормальное, а отдача тканям уменьшена.
Системный характер гемической гипоксии не дает оснований предполагать, что она может быть ответственна за развитие каких-либо специальных форм коронарной недостаточности. Тем не менее при значительном снижении содержания кислорода в артериальной крови увеличение коронарного кровотока не может компенсировать дефицит и обеспечить адекватную его экстракцию из крови (Н. Duvellero и соавт., 1977).
У больных анемией иногда выявляются признаки гипоксии миокарда, которые исчезают после повышения содержания гемоглобина в крови. У собак с уровнем гемоглобина в крови 5—6 г/100 мл при интенсивной физической нагрузке развивается субэндокарди-альная ишемия. Некоторые исследователи полагают, что анемия у жителей тропических стран может быть причиной эндомиокарди-ального фиброза (R. Barnard и соавт., 1976).
При атеросклерозе коронарных сосудов гемическая гипоксия существенно ограничивает толерантность больных к физической нагрузке, снижает порог ишемии. Одна из наиболее распространенных форм гемической гипоксии обусловлена связыванием окиси углерода с гемоглобином и образованием карбоксигемоглобина. Образование карбоксигемоглобина при курении приводит к значительному снижению насыщения крови кислородом и, вероятно, является одним из механизмов развития стенокардии (см. 9.3.3).
Теоретически повышение сродства гемоглобина к кислороду может быть причиной гипоксии миокарда. При этом уменьшается диссоциация оксигемоглобина и затрудняется диффузия кислорода из крови в ткани. Однако в клинической практике этот патогенетический механизм идентифицируется редко. Уменьшение арте-рио-венозной разницы по кислороду специфично не только для этого феномена, но может наблюдаться при нарушении окислительных процессов в миокарде. Увеличение сродства гемоглобина к кислороду при проведении специальных исследований было рассмотрено в качестве одной из причин инфаркта у больных без ангиографически определяемого стенозирующего атеросклероза коронарных сосудов (S. Bruttig и соавт., 1974). При перфузии сердца кровью, гемоглобин которой обладает повышенным сродством к кислороду в результате уменьшения содержания 2,3-дифос-фоглицерата, возникают электрокардиографические признаки гипоксии миокарда (J. W. Holsinger, 1973).
Сродство гемоглобина к кислороду может быть изменено в результате структурных нарушений гемоглобина, появления патологических его типов. Имеются данные об определенной роли изменений свойств гемоглобина в патогенезе микроангиопатий и поражений миокарда при диабете (J. Ditzel, 1979). Возможно, повышение сродства гемоглобина к кислороду имеет большее распространение в клинической патологии, чем мы об этом знаем в настоящее время. Однако существование тяжелых острых нарушений коронарного кровообращения, в основе которых лежит этот патогенетический механизм, окончательно не доказано.

Формы шока

admin — Thu, 05 Nov 2009 14:31:55 +0000

Предположение о том, что эта форма шока не зависит от ослабления сократительной функции миокарда, а обусловлена только рефлекторным снижением тонуса сосудов, неверно (И. Е. Га-нелина и соавт., 1977). Рефлекторные реакции при ишемии, как правило, приводят к снижению сократительной функции сердца. Столь же ошибочным, видимо, является и представление о том, что эта форма шока носит исключительно доброкачественный характер. Благоприятное течение шока возможно до тех пор, пока он сохраняет патогенетические характеристики коллапса, фактически не отличим от последнего. Но если депрессия сократительной функции миокарда и нарушения системного кровообращения приобретают затяжной характер, развитие шока становится прогностически более неблагоприятным. В этой стадии рефлекторный шок практически не отличим от гиподинамической формы. В последней его стадии терапевтические мероприятия столь же малоэффективны, как и при других формах шока. Депрессорные реакции, вероятно, принимают участие в формировании шока в большинстве случаев. Однако в клинической практике представляется возможным выделить рефлекторную форму шока в 10—18 % случаев (И. Е. Ганелина и соавт., 1977). Рефлекторную форму диагностируют на основании резко выраженной брадикардии при наличии основных симптомов шока, в случаях, когда брадикардия не обусловлена органическими изменениями узлов и проводящей системы сердца. В менее очевидных случаях выделение преимущественно рефлекторных компонентов патогенеза шока представляется задачей весьма сложной, так как рефлекторные реакции возникают в связи с ишемией и непосредственными нарушениями сократительной функции миокарда и не отделимы от них. Улучшение функции сердца после введения атропина на раннем этапе развития шока свидетельствует о несомненной патогенетической роли депрессорных рефлекторных реакций. Степень участия рефлекторных механизмов в патогенезе шока зависит от состояния рецепторного аппарата сердца и центральных механизмов регуляции кровообращения. Большое значение имеет индивидуальная реактивность, которая, как правило, модифицируется атеросклерозом и ИБС. При первичном ИМ шок развивается в 2 раза чаще, чем при повторных, возможно, из-за частичной «денерва-ции» сердца. У молодых также рефлекторный шок развивается чаще, чем у пожилых людей (И. Е. Ганелина и соавт., 1977; Л. Т. Малая и соавт., 1981).
Гипокинетическая форма шока, видимо, является основной. Она развивается в результате ишемии миокарда, снижения насосной функции сердца из-за непосредственной энергетической его недостаточности, зависит от массы пораженного миокарда и ранее перенесенных ИМ. Другими словами,— это острая сердечная недостаточность с симптомами нарушения кровоснабжения мозга, почек и других органов. Некоторые клиницисты определяют эту форму шока как истинный кардиогенный шок (И. Е. Ганелина и соавт., 1977). Но все другие формы шока также «истинно» кардио-генные, т. е. развиваются в результате нарушения функции сердца.
Дискинетическая форма шока развивается в результате асинергии сокращения миокарда, аневризмы, отрыва хорд клапанов и разрыва межжелудочковой перегородки. Главное звено в патогенезе этой формы шока — нарушения динамики сокращения левого желудочка сердца при удовлетворительной или незначительно сниженной сократимости интактных областей миокарда. Асинергия имеет место практически во всех случаях ишемии и ИМ. Однако, если асинергия становится главной причиной снижения насосной функции сердца и приводит к развитию шока, то имеются основания выделить эту форму нарушения кровообращения. Это имеет, прежде всего, практическое значение, т. к. определяет тактику лечения. Хирургическое удаление парадоксально перемещающейся при сокращении и расслаблении зоны некроза или аневризмы улучшает сократительную функцию при шоке (S. Shantilal, 1973). При больших аневризмах, отрыве хорд и разрыве межжелудочковой перегородки в большинстве случаев оставляет надежды на благоприятный исход только хирургическая коррекция дефектов. Предположение об отрыве хорд, дисфункции сосочковых мышц может быть сделано при аускультации сердца, однако при всех разновидностях этой формы шока необходимы специальные исследования с применением эхокардиогрзфии, катетеризации сердца, вентрикулографии и др.

Размеры инфаркта миокарда

admin — Thu, 05 Nov 2009 14:29:01 +0000

Размеры инфаркта миокарда — не единственный фактор, приводящий к угнетению функции сердца. В острый период имеют значение мощные рефлекторные парасимпатические реакции, которые сопровождаются брадикардией и снижением сократительной функции сердца и АД. Преобладание парасимпатических реакций зависит от реактивности системы и может наблюдаться при небольших инфарктах. С другой стороны, у больных атеросклерозом и ИБС реактивность и иннервация сердца могут быть нарушены. У больных ИМ реактивность парасимпатической части вегетативной нервной системы повышена по сравнению с лицами репрезентативного возраста, но ниже, чем у молодых (В. Gooden и соавт., 1978). Брадикардия развивается на основе ишемической активации рецепторов сердца, в физиологических условиях выполняющих функцию оптимизации работы сердца. Это преимущественно рефлексы, афферентные и эфферентные пути которых проходят в составе блуждающих нервов. Мощная активация афферентных механизмов этих рефлексов в сердце ведет к торможению синусового узла, асистолии предсердий, смещению водителя ритма в нижележащие отделы проводящей системы, резко выраженной брадикардии и даже возникновению периодов Адамса— Стокса—Морганьи. Парасимпатические реакции хорошо выражены при ишемии огибающей ветви левой венечной артерии (Л. Т. Малая и соавт., 1981; Р. Согг с соавт., 1976), что объясняется особенностями иннервации сердца.
Обычно брадикардия и другие нарушения рефлекторной парасимпатической природы непродолжительны и сменяются симпатической акселерацией сердца. Однако опыт использования атропина в клинической практике свидетельствует о том, что эффекты, реализующиеся через холинергические системы, могут сохраняться длительное время. В течение суток брадикардия и гипотония парасимпатического генеза сохраняется у 70 % больных острым ИМ (К. Chadda и соавт., 1975). По другим данным, синусовая брадикардия встречается в 10—30 % случаев ИМ, а на догоспитальном этапе — в 41 % (Е. И. Чазов, В. М. Боголюбов, 1977; И. Е. Гане-лина и соавт., 1977; Л. Т. Малая и соавт., 1981; J. Ponsonnaille и соавт., 1976). Опыт экспериментального изучения ИМ дает основания для предположений, что у больных в острый период инфаркта на догоспитальном этапе, когда большинство из них еще не может быть детально обследовано, парасимпатические реакции играют значительно большую роль в нарушениях кровообращения, чем это принято считать. Стойкая брадикардия возникает в результате ишемического поражения узлов и проводящей системы сердца. Патогенез этих форм брадикардии в значительной степени зависит от локализации области ишемии миокарда и окклюзии сосудов, питающих узлы и проводящую систему сердца. Различные виды нарушения проводимости и ритма являются непременными компонентами симптоматики ИМ и при мониторном наблюдении обычно могут быть зарегистрированы у всех больных (Л. Т. Малая и соавт., 1981).

Расширение зон некроза и ишемии

admin — Thu, 05 Nov 2009 14:28:08 +0000

Уменьшение зоны некроза по отношению к площади ишемии.
1. Расширение анастомозов и усиление коллатерального кровообращения.
2. Активация фибринолиза, лизис тромба и частичное восстановление проходимости артерии.
3. Спонтанное улучшение сократительной функции сердца либо успешное лечение недостаточности и улучшение перфузии миокарда.
4. Повышение перфузионного давления в коронарных сосудах.
5. Уменьшение адренергической активности сердца, нагрузки давлением и объемом.
Расширение зон некроза и ишемии.
1. Рост тромба, вовлечение в процесс тромбообразования соседних ветвей венечных артерий, ретроградное тромбообразование.
2. Увеличение адренергической активности сердца в результате болевого и метаболического стресса, нарушение охранительного режима.
3. Нарушение метаболизма интактного миокарда, снижение сократительной функции сердца, повышение конечного диастоли-ческого, падение артериального и коронарного перфузионного давления.
4. Системные нарушения метаболизма, ацидоз, гипергликемия, уменьшение секреции инсулина, увеличение сродства гемоглобина к кислороду, торможение фибринолиза и др.
5. Нарушения дыхания и гипоксемия.
6. Рефлекторное или метаболическое расширение периферических сосудов, падение артериального и коронарного перфузионного давления.
7. Вторичное аутоиммунное повреждение миокарда.
8. Нарушения ритма сердца и режима перфузии миокарда.
Взаимодействие этих факторов лежит в основе динамики инфаркта и перехода ИБС в крупноочаговый ИМ. Однако развитие из мелкоочаговых некрозов крупноочагового ИМ является лишь частной закономерностью. Более общая закономерность основана на прогрессирующем характере развития атеросклероза. Эта закономерность определяет и прогрессирующее течение ИБС, развитие предынфарктного состояния и внезапное формирование тромбоза при повреждении стенки сосудов в области атеросклеротической бляшки.

Патофизиологические реконструкции развития ИМ

admin — Thu, 05 Nov 2009 14:26:56 +0000

Патофизиологические реконструкции развития ИМ по второй и третьей схемам представляются вполне теоретически обоснованными и хорошо согласующимися с клиническими данными. Однако роль двух последних схем в патогенезе трансмуральных инфарктов остается количественно не определенной. Они принимаются при допущении, что, по крайней мере у части больных тромбоз коронарных сосудов развивается вторично уже на фоне формирующегося некроза. Субэндокардиальный ИМ развивается преимущественно в результате неполной окклюзии артерии, и в его патогенезе имеет значение продолжительное несоответствие между потребностью миокарда в энергии и кровоснабжением при стенозе артерии в результате акселерации сердца или падения перфузион-ного давления. При полной окклюзии артерии субэндокардиальный инфаркт обычно развивается в случаях с хорошо развитыми анастомозами. Полная окклюзия венечной артерии у человека и обезьян приводит к развитию трансмурального ИМ. При этом характерна клиновидная форма инфаркта с эпикардиальным основанием, т. е. площадь поражения эпикардиальных слоев обычно большая. У собак, у которых межкоронарные анастомозы более развиты, напротив, площадь поражения субэндокардиальных слоев больше (W. Schaper, 1979; В. Barker и соавт., 1980).
Критическая степень ишемии играет роль механизма, запускающего процесс тромбообразования через изменения метаболизма и структуры сосудистой стенки, также оказывая влияния на свертывающую и тромболитическую системы, например путем повышения активности симпатической части вегетативной нервной системы.
Мы рассмотрели типовые схемы патогенеза инфаркта. Но развитие болезни всегда сложно и в значительной степени индивидуально. В клинической и патологоанатомической практике нередко не представляется возможным расшифровать патогенез инфаркта. Например, не всегда поддается полной патогенетической расшифровке ИМ, развивающийся при неповрежденных коронарных сосудах. Выше было констатировано, что при патологоанатомиче-ских исследованиях неповрежденные венечные артерии в случаях смерти от ИМ обнаруживают очень редко. Но при прижизненной коронарографии, по данным различных авторов, в исследованиях post factum стенозирующий атеросклероз не находят в 1—12 % случаев (М. Д. Тополянский и соавт., 1978; S. Thompson и соавт., 1977; М. Razevi, 1980). Это объясняется более низкой разрешающей способностью методики. Воспалительные изменения артерий и атеросклеротические сужения до 25 % диаметра, поражения мелких артерий не выявляются. Нормальные коронарограммы еще не дают основания для исключения диагноза ИБС (А. Л. Мате-восов и соавт., 1979).
Особый интерес для патогенетического анализа представляют случаи развития ИМ при интактных венечных артериях. Развитие ИМ в бассейне не пораженной атеросклерозом венечной артерии возможно в результате тромбоза и следующего после формирования инфаркта рассасывания тромба. Лизис тромбов может происходить после смерти больного. Эта гипотеза, с одной стороны, базируется на патологоанатомических данных о тромбозе малоизмененных венечных артерии, а с другой — на экспериментальных данных о возможности посмертного рассасывания тромбов при моделировании тромбопластинового тромбоза (В. П. Балуда, 1961). В исследованиях Э. Ш. Халфена и соавторов (1972) было показано, что при моделировании ИМ у собак путем внутрикоронар-ного введения тромбопластина тромбы обнаруживают при вскрытии в период от 2,5 до 5 ч. У собак, забитых и вскрытых через 24 ч, тромбы не обнаружены. В случаях внезапной смерти и последующего вскрытия через 6 и 20 ч тромбы в коронарных сосудах не обнаружены, и была, таким образом, показана возможность посмертного рассасывания тромбов. У внезапно умерших больных фибринолитическая активность крови повышена. Из-за прижизненного или посмертного лизиса тромбов патолого-анатомические данные могут не давать объективной информации о патогенезе инфаркта, особенно если вскрытие проводится поздно.

Тяжелые физические и эмоциональные напряжения

admin — Thu, 05 Nov 2009 14:26:19 +0000

Тяжелые физические и эмоциональные напряжения увеличивают не только потребность миокарда в энергии, но и способствуют образованию тромбов. Освобождающиеся при этом катехоламины и химические изменения в крови увеличивают агрегабельность тромбоцитов. Адреналин и норадреналин способны вызывать агрегацию тромбоцитов в мелких сосудах сердца (И. П. Герелюк, 1981; J. Haft и соавт., 1963). Возникающие в результате этого нарушения кровоснабжения миокарда рассматриваются в качестве патогенетических механизмов стенокардии и ИМ. Агрегация тромбоцитов в микрососудах может положить начало развитию так называемого восходящего тромбоза и возникновению обширного ИМ. Хотя такая динамика развития ИМ прямо не может быть прослежена, однако имеются серьезные косвенные данные, подтверждающие возможность предполагаемой последовательности патогенетических процессов. Предварительное введение ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегационных препаратов (J. Haft, K« Fani, 1963; J. Haft и соавт., 1972) предупреждает развитие экспериментальных некрозов миокарда, вызываемых пролонгированным введением адреналина. Повышение концентрации катехоламинов под влиянием сильных физиологических стрессов оказывается достаточным для возникновения агрегации тромбоцитов в мелких сосудах (J. Haft, К. Fani, 1973). У больных ИБС стресс, воспроизведенный физической нагрузкой, вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов при добавлении к плазме адреналина либо АТФ (R. Levites, J. Haft, 1975). Очень заманчивой кажется возможность использования этой гипотезы для объяснения патогенеза ИМ при значительных эмоциональных и физических напряжениях, особенно в тех случаях, когда атеросклероти-ческое поражение коронарных сосудов невелико либо видимые изменения в них практически отсутствуют. Образование микроагрегатов с последующим развитием восходящих тромбов кажется теоретически вполне возможным в тех случаях, когда какие-либо другие причины ИМ остаются неизвестными.
Естественной реакцией на ишемию миокарда является повышение фибринолиза (Н. Tagnon, 1961). Стрессорные реакции также повышают антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови (Л. Ф. Николаева, 1967). Эти реакции ослабевают при атеросклерозе (С. И. Чекалина, 1965, 1966, и др.). А. И. Грицюк и соавторы (1979) наблюдали у больных тяжелым атеросклерозом венечных артерий повышение индекса тромбофилии в 2 раза, а у больных в предынфарктном состоянии — в 3 и даже 4 раза. Вместе с тем общеизвестно, что тромбоз венечных артерий может развиться как на фоне повышенной, так и нормальной или даже сниженной свертывающей активности крови. Изменения сосудистой стенки (нарушения поверхности фибринной пленки и электрического заряда эндотелия, кровоизлияние в сосудистую стенку, ее разрыв и эрозия, нарушения метаболизма, гемостатических и фиб-ринолитических свойств) играют первостепенную роль в тромбо-образовании. Формула «без повреждения эндотелия не бывает тромбоза», хотя и чрезмерно категорична, но отражает сущность взаимоотношений между основными причинами тромбообразова-ния. В сосудистой стенке имеются факторы, способствующие и препятствующие этому процессу (М. С. Мачабели, 1971). Адреналин увеличивает выделение из сосудистой стенки факторов свертывания крови и фибринолиза (Б. И. Кузник и соавт., 1973). Нарушения реологических свойств крови и тромбообразования развиваются при сердечной недостаточности и играют существенную роль в острый период ИМ (В. А. Люсов и соавт., 1979).
Другая патогенетическая схема ИМ представляется как достижение критического уровня несоответствия между потребностью миокарда в энергии и ее доставкой в бассейн суженной атероскле-ротической бляшкой артерии. При этом либо степень сужения сама по себе достигает критического уровня (вероятно, более 95% просвета), либо внезапно и резко увеличивается расход энергии. Часто это обусловлено чрезвычайными эмоциональными и физическими напряжениями. Потребность миокарда в энергии повышается в результате увеличения частоты сокращений сердца, АД и секреции катехоламинов. Эта схема практически идентична для стенокардии и ИМ, однако при стенокардии кратковременная ишемия сопровождается лишь преходящими нарушениями метаболизма и функции миокарда, тогда как при развитии ИМ нарушения метаболизма достигает уровня, когда они становятся необратимыми и завершаются некрозом. Достижение критического уровня нарушений метаболизма определяется степенью и продолжительностью ишемии. Оба фактора моделируются в эксперименте, и их взаимодействие известно. Полная окклюзия венечных артерий до 20 мин вызывает значительные нарушения метаболизма и функции сердца, но в случае восстановления перфузии некроз, как правило, не развивается. Окклюзия передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии более 20 мин вызывает необратимую гибель более 50 % клеток задней сосочковой мышцы (см. гл. 8). Сплошная зона необратимых повреждений клеток формируется приблизительно в течение часа, позднее развивается некроз. Естественно, что сроки необратимых повреждений клеток зависят от интенсивности метаболизма. При интенсивной физической нагрузке необратимые повреждения клеток развиваются быстрее. Напротив, блокада (3-адренорецепторов, уменьшение адренергической активации или денервация сердца значительно замедляют развитие повреждений. У собак с денервированным сердцем масса некротизированного миокарда меньше на 16,2 % по сравнению с контролем (С. Jones и соавт., 1978).
Наконец, третья патогенетическая схема инфаркта миокарда строится также на основе стенозирующего атеросклероза венечных артерий, но в ее основе лежат изменения перфузионного давления. Снижение перфузионного давления может быть обусловлено либо падением давления в аорте, либо повышением давления на путях венозного оттока (повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца и центрального венозного давления либо того и другого, как это бывает при сердечной недостаточности). Изменения кровообращения миокарда по этой схеме в большей или меньшей степени принимают участие в развитии ИМ в ранее рассмотренных патогенетических вариантах, но могут иметь и самостоятельное значение.
Надо полагать, что особую роль играют нарушения перфузионного давления в коронарных сосудах при аритмиях и системной гипотонии. При брадикардии диастолическое давление в аорте, в основном определяющее перфузионный режим миокарда, падает до критического уровня. При тахикардии и гипотонии снижение перфузионного давления сопровождается также укорочением периода эффективной (диастолической) перфузии.