Особенности энергетики миокарда
Нарушения энергетики миокарда при гипоксии и ишемии имеют общий ведущий патогенетический механизм — дефицит доставки кислорода, что определяет сходные изменения метаболизма и функции сердца. И в течение гипоксии, и при ишемии нарастают дефицит макроэргичес-ких фосфатов, активируется гликолиз как альтернативный путь образования энергии, нарушается функция сократительного аппарата, мембранных насосов и электрогенез. Характеристика метаболизма миокарда при ишемии дана выше. Поэтому здесь мы рассмотрим только существенные различия в патогенезе нарушений функции миокарда. Принципиальное различие базируется на том, что при гипоксии сохраняются или значительно возрастают коронарный кровоток, снабжение миокарда субстратами окисления и гликолиза и удаление продуктов метаболизма. Последнее имеет, вероятно, решающее значение. При гипоксии убыль макроэргических фосфатов, ацидоз и другие нарушения метаболизма нарастают менее стремительно, и сократительная функция миокарда сохраняется более продолжительное время. Утилизация глюкозы миокардом и выделение лактата возрастают. Характерны повышение активности гексокиназы, фосфофруктокиназы, пируват-киназы, увеличение утилизации глюкозы и выделение молочной кислоты (Н. Morgan и соавт., 1961; J. R. Williamson, 1966, и др.)-В результате в миокарде накапливаются лактат и пируват. Однако ацидоз обычно выражен более умеренно, чем при ишемии, так как, с одной стороны, угнетение окисления ограничивает образование углекислоты, а с другой — увеличенный коронарный кровоток способствует вымыванию Н+ углекислоты.
Адреналин при гипоксии частично сохраняет способность стимулировать сократительную функцию миокарда. Скорость деградации и АТФ возрастает, в результате ее запасы уменьшаются. Видимо, также используются некоторые сохраняющиеся резервы активации гликолиза, так как адреналин ускоряет убыль гликогена и увеличивает выделение лактата. Сохранение резервов активации гликолиза, возможно, объясняется тем, что гипоксия стимулирует гликогенолиз путем трансформации фосфорилазы б в форму а и аллостерической трансформации фосфорилазы б независимо от образования цАМФ. Адреналин, напротив, трансформирует фосфорилазу путем активации аденилатциклазы и образования цАМФ. При удовлетворительном снабжении миокарда кислородом он также стимулирует и липолиз в миокарде, но при гипоксии этот эффект ингибируется, видимо, в результате накопления продуктов реакции (J. Kypson, G. Hait, 1978). Степень повреждения структур миокарда, освобождения маркерных ферментов, убыль АТФ, КФ и гликогена при гипоксии существенно уменьшается, если содержание катехоламинов уменьшается (G. Gauduel и соавт., 1979). В течение гипоксии запасы эндогенных катехоламинов в миокарде истощаются (A. Wollenberger, L. Shahab, 1965). Все эти данные указывают на то, что катехоламины принимают участие в повреждении миокарда при гипоксии, также как и при ишемии. При гипоксии локальное освобождение катехоламинов сочетается, как правило, с более мощной, чем при ишемии, активацией симпатико-адреналовой системы. Очень малые дозы катехоламинов, однако, активируют холинергические реакции и, возможно, увеличивают резистентность сердца к гипоксии (Е. А. Маркова, В. В. Коптюк, 1978).
Растяжимость миокарда при гипоксии
Растяжимость миокарда при гипоксии уменьшается, несмотря на то что сократительная функция уменьшается, а объем левого желудочка увеличивается. Последнее обусловлено не увеличением растяжимости, а пассивным растяжением его в результате повышения конечного диастолического давления и развитием дилата-ции. Снижение растяжимости миокарда в начале гипоксии связано с увеличением времени взаимодействия между актином и миозином и обратимо, однако гипоксия при вдыхании газовых смесей без кислорода более минуты приводит к развитию необратимой контрактуры сердца (R. Jacob и соавт., 1975). Снижение активного контрактильного диастолического тонуса не является причиной увеличения объема левого желудочка при острой сердечной недостаточности, «спортивном сердце» или гипертрофии. Расширение сердца в основном возникает при пассивном его растяжении в результате повышения диастолического давления. Гипоксия, напротив, ведет к увеличению крутизны кривой давление — объем и снижению растяжимости желудочка (R. Jacob и соавт., 1975). Возникающее под влиянием гипоксии увеличение жесткости миокарда может играть роль компенсаторного механизма, ограничивающего растяжение сердца.
Для анализа влияния гипоксии на сократительную функцию миокарда используются эксперименты на изолированной сосочко-вой мышце либо межжелудочковой перегородке. На основании таких экспериментов можно выделить 3 фазы изменения сократительной функции мышцы сердца. В первую фазу угнетается активная сократительная функция мышцы — резко снижается максимальное развиваемое мышцей напряжение. Это, вероятно, обусловлено дефицитом энергии (АТФ, КФ) и ограничением доступности Са2+ для регулирующих сократительный акт белков и в результате его связывания при накоплении в цитозоле неорганического фосфора, Н+ и др. Эта фаза рассматривается как частичное разобщение возбуждения и сокращения (W. Nayler и соавт., 1979).
В течение второй фазы продолжает снижаться активная сократительная функция миокарда, т. е. развиваемое им пиковое напряжение, но одновременно начинает возрастать напряжение покоя. Эта фаза, вероятно, обусловлена уменьшением доступности энергии для внутриклеточных процессов и перераспределением внутриклеточного Са2+ в результате ограничения захвата и связывания его, в частности саркоплазматическим ретикулумом (Е. Barnet и соавт., 1977; W. Nayler и соавт., 1979). Тотальное увеличение внутриклеточной концентрации Са2+ необязательно.
В течение третьей фазы активное напряжение значительно снижено, но быстро нарастает напряжение покоя. Для этой фазы характерно повреждение мембран, увеличение входа Са2+ и его внутриклеточной концентрации (W. Nayler и соавт., 1979). Это фаза развития гипоксической контрактуры сердца. Патогенез нарушения сократительной функции миокарда и конкретная роль кальция, его источники, динамика и механизмы перераспределения внутри клетки остаются предметом изучения и дискуссий (Д. О. Левицкий, 1980; A. Grey и соавт., 1977; W. Nayler и соавт., 1979; P. Pool-Wilson и соавт., 1981, и др.).
Развитие кальциевого парадокса, вероятно, вызвано пассивным входом Са2+ по градиенту концентрации. Кислородный парадокс, возможно, обусловлен быстрой реоксигенацией электронной цепи, что запускает неконтролируемый захват Са2+ митохондриями из цитоплазмы. Это также пассивный процесс, который не угнетается гипотермией или ингибиторами синтеза АТФ, но может быть предупрежден веществами, блокирующими реоксигенацию цепи транспорта электронов (D. Hearse и соавт., 1978). Реоксигенация миокарда приводит к связыванию Н+ в митохондриях, и Са2+ немедленно накапливается в митохондриях в обмен на Н+. Некоторые исследователи полагают, что внутриклеточный ацидоз защищает мышцу сердца от перегрузки Са2+ (W. Nayler, E. Fassold, 1977; Е. G. Lakatta и соавт., 1979).
При гипоксии условия для развития контрактуры миокарда создаются благодаря меньшей степени ацидоза по сравнению с ишемией. Кальциевый парадокс развивается в течение 3 мин перфузии бескальциевым раствором, при реперфузии раствором, содержащим Са2+. Кислородный парадокс развивается при реперфузии оксигенизированной кровью после 45 мин гипоксии. При ишемии контрактура развивается через 2 ч после реперфузии (D. Hearse и соавт., 1978; см. также 8.1.7.5). При реоксигенации немедленно возрастает поступление Са2+ в клетку (P. Pool-Wilson, J981). Это ведет к массивным повреждениям миокардиоцитов, разрывам мио-фибрилл и сарколеммы, набуханию клеток, разрывам и разрушению митохондрий, накоплению кальциево-липидных частиц и развитию контрактуры. Вероятно, основные патогенетические механизмы кальциевого и кислородного парадокса, контрактуры и повреждения миокарда при ишемии идентичны и основаны на накоплении Са2+ в кардиомиоцитах (Ф. 3. Меерсон, 1978; D. Hearse и соавт., 1978).
Гемическая гипоксия
Гемическая гипоксия развивается в результате уменьшения кислородной емкости крови. Это происходит при снижении содержания гемоглобина в эритроцитах, изменении его свойств либо уменьшении количества эритроцитов. Парциальное давление кислорода в артериальной крови при гемичес-кой гипоксии обычно нормальное, а содержание его в эритроцитах снижено. При увеличении сродства гемоглобина к кислороду содержание его в крови нормальное, а отдача тканям уменьшена.
Системный характер гемической гипоксии не дает оснований предполагать, что она может быть ответственна за развитие каких-либо специальных форм коронарной недостаточности. Тем не менее при значительном снижении содержания кислорода в артериальной крови увеличение коронарного кровотока не может компенсировать дефицит и обеспечить адекватную его экстракцию из крови (Н. Duvellero и соавт., 1977).
У больных анемией иногда выявляются признаки гипоксии миокарда, которые исчезают после повышения содержания гемоглобина в крови. У собак с уровнем гемоглобина в крови 5—6 г/100 мл при интенсивной физической нагрузке развивается субэндокарди-альная ишемия. Некоторые исследователи полагают, что анемия у жителей тропических стран может быть причиной эндомиокарди-ального фиброза (R. Barnard и соавт., 1976).
При атеросклерозе коронарных сосудов гемическая гипоксия существенно ограничивает толерантность больных к физической нагрузке, снижает порог ишемии. Одна из наиболее распространенных форм гемической гипоксии обусловлена связыванием окиси углерода с гемоглобином и образованием карбоксигемоглобина. Образование карбоксигемоглобина при курении приводит к значительному снижению насыщения крови кислородом и, вероятно, является одним из механизмов развития стенокардии (см. 9.3.3).
Теоретически повышение сродства гемоглобина к кислороду может быть причиной гипоксии миокарда. При этом уменьшается диссоциация оксигемоглобина и затрудняется диффузия кислорода из крови в ткани. Однако в клинической практике этот патогенетический механизм идентифицируется редко. Уменьшение арте-рио-венозной разницы по кислороду специфично не только для этого феномена, но может наблюдаться при нарушении окислительных процессов в миокарде. Увеличение сродства гемоглобина к кислороду при проведении специальных исследований было рассмотрено в качестве одной из причин инфаркта у больных без ангиографически определяемого стенозирующего атеросклероза коронарных сосудов (S. Bruttig и соавт., 1974). При перфузии сердца кровью, гемоглобин которой обладает повышенным сродством к кислороду в результате уменьшения содержания 2,3-дифос-фоглицерата, возникают электрокардиографические признаки гипоксии миокарда (J. W. Holsinger, 1973).
Сродство гемоглобина к кислороду может быть изменено в результате структурных нарушений гемоглобина, появления патологических его типов. Имеются данные об определенной роли изменений свойств гемоглобина в патогенезе микроангиопатий и поражений миокарда при диабете (J. Ditzel, 1979). Возможно, повышение сродства гемоглобина к кислороду имеет большее распространение в клинической патологии, чем мы об этом знаем в настоящее время. Однако существование тяжелых острых нарушений коронарного кровообращения, в основе которых лежит этот патогенетический механизм, окончательно не доказано.
Гистотоксическая (тканевая) гипоксия
Нарушение образования энергии нередко развивается при удовлетворительном р02 в миокарде в результате повреждений метаболических механизмов его утилизации. Наиболее общими закономерностями нарушений метаболизма, приводящими к развитию гистотоксической гипоксии, являются разобщение окисления и фосфорилирования и повреждение систем переноса электронов и водорода в дыхательной цепи. Миокард теряет способность поглощать кислород.
Гипоксию миокарда, возникающую при нарушениях тканевого дыхания, принято называть гистотоксической. Однако этот термин не вполне соответствует обозначаемым им изменениям в клинической патологии, так как нарушения тканевого дыхания необязательно сопровождаются токсикозом (Е. D. Robin, 1977).
Для гистотоксической гипоксии миокарда характерно увеличение коронарного кровотока, содержания кислорода в венечном синусе и соответственно уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду, снижение коэффициента Р/0<3, уменьшение экстракции лактата либо его выделение, а также другие нарушения метаболизма и сократительной функции сердца. Окислительные процессы в миокарде оценивают также по активности ферментов цепи транспорта электронов и протонов, утилизации субстратов и содержанию макроэргических соединений. Нарушение окисления в миокарде моделируют путем введения экспериментальным животным веществ, избирательно блокирующих отдельные элементы дыхательной цепи. Антимицин А блокирует перенос электронов от цитохрома В к цитохрому d. Амитал натрия блокирует перенос электронов от флавопротеида (ФП) к убихинону (КоО). Цианиды блокируют концевой дыхательный фермент (М. Е. Райскина, 1962). Ионы CN- активно связываются с трехвалентным железом, блокируют цитохромоксидазу и подавляют потребление кислорода.
Непосредственной причиной гистотоксической гипоксии может быть избыток Н+, перекисных радикалов (например при лучевых поражениях), авитаминозы и др. Некоторые витамины являются предшественниками коферментов. Никотиновая кислота является предшественником НАД, рибофлавин — флавопротеида, тиамин — кокарбоксилазы. Последняя принимает участие во включении пирувата в цикл Кребса. Дефицит вышеуказанных витаминов может быть непосредственной причиной ограничения окислительных процессов.
Типичные для гистотоксической гипоксии нарушения метаболизма миокарда развиваются при тиреотоксикозе: содержание кислорода в артериальной крови обычно существенно не изменено, коронарный кровоток значительно увеличен, содержание кислорода в венозной крови сердца значительно повышено и соответственно уменьшена артерио-венозная разница в результате гистотоксической гипоксии.
Гистотоксическая гипоксия часто наблюдается при воспалительных и токсико-аллергических поражениях миокарда. При ишемии миокарда или гипоксии другого генеза она развивается вторично, нередко замыкает патогенетические обратные связи и завершает развитие болезни.
Ишемическая болезнь сердца
Патофизиологической основой ишемической болезни сердца является коронарная недостаточность. Согласно определению ВОЗ (1959), ишемическая (коронарная) болезнь сердца — это острое или хроническое заболевание сердца, вызванное уменьшением либо прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах. При этом имеется в виду главным образом атеросклеротическое поражение коронарных сосудов (И. Е. Ганелина и соавт., 1977). «...Термин «ишемическая болезнь сердца» не отражает всего многообразия патологических механизмов, обусловливающих появление коронарной недостаточности, гипоксии миокарда и некрозов сердечной мышцы» (Е. И. Чазов, 1977). Стенокардия и инфаркт миокарда — типичные для ИБС синдромы — встречаются при многих других заболеваниях, в том числе при сифилитическом аортите, ревматизме, узелковом периартериите и других воспалительных и колла-геновых болезнях. Кроме того, врожденные поражения коронарных сосудов и их изменения при интоксикациях, отравлениях, завершающиеся тромбозом, дают сходные с ИБС клинические синдромы. Этиология ишемии миокарда при этих болезнях различна, но патогенез во многом идентичен. С патофизиологической точки зрения, проявления ишемии миокарда вторичны, и, если это принять во внимание, то к ИБС можно отнести все проявления ишемии, т. е. гипоксии, обусловленной абсолютной либо относительной недостаточностью снабжения сердца кровью, независимо от ее этиологии. Но с клинической точки зрения, целесообразно выделять ИБС атеросклеротического генеза.
В клинической практике, как правило, имеет место гипердиагностика ИБС (П. Уайт, 1970; Е. И. Чазов, 1977). При ограниченных возможностях обследования больных наличие клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда обычно является основанием для диагноза ИБС. Это не вполне безобидная практика, так как отличающаяся от атеросклероза по этиологии ишемия миокарда нередко требует принципиально иного, адекватного лечения. Когда гипоксия миокарда, нарушения метаболизма и некрозы не связаны с нарушениями кровоснабжения и обусловлены действием других факторов, изменяющих нормальное течение метаболических процессов, нарушения функции сердца целесообразно квалифицировать как результат метаболической недостаточности (Е. И. Чазов, 1977). Метаболическая недостаточность сердца, так же как и ишемия миокарда, является патогенетической основой снижения толерантности к физической нагрузке, болевого синдрома и других симптомов ИБС. В клиниках, оснащенных современным оборудованием, опасность ошибочной диагностики ИБС не столь уж велика, так как в подавляющем большинстве случаев очаговой ишемии миокарда патогенез ее обусловлен атеросклерозом венечных артерий. Для метаболической недостаточности сердца характерно преимущественно диффузное поражение миокарда. Кардиомиопатии различной этиологии являются следствием метаболической недостаточности сердца, развивающейся в результате гормональных, токсических, алиментарных, инфекционно-аллерги-ческих и других повреждений механизмов функционирования мио-кардиоцитов на молекулярном, субклеточном и клеточном уровнях. Патогенез метаболической недостаточности сердца не является предметом обсуждения в этой монографии и лишь частично рассматривается как вторичный процесс при ишемии миокарда.
Пороки развития
Врожденные пороки развития коронарных сосудов до недавнего времени были объектом изучения патологоанатомов и оставались практически вне поля зрения клиницистов. Только внедрение в практику коронарографии определило клиническое значение пороков. Оказалось, что пороки развития не являются казуистикой. Их обнаруживают у 1,5 % больных, которым по показаниям выполнена коронарография (W. Sheldon и соавт., 1980). В числе пороков развития относительно часто при коронарографии обнаруживают отсутствие ствола левой венечной артерии, аномальное отхождение огибающей ветви левой артерии от правой артерии, от правого синуса аорты или от аорты выше левого синуса, аневризмы, атрезии, стенозы и фистулы. Не все пороки имеют существенное значение, т. е. не все они приводят к значительным нарушениям кровоснабжения миокарда (W. Sheldon и соавт., 1980; М. Luther и соавт., 1980). Но некоторые врожденные анатомические особенности сосудов могут иметь значение в патогенезе ИБС. Предполагают, например, что укорочение ствола левой венечной артерии может иметь значение в ускорении развития атеросклероза в ее ветвях (N. Gazetopoulos и соавт., 1976).
Прохождение левой венечной артерии между аортой и легочной артерией и отхождение ее от правого синуса аорты может быть причиной внезапной смерти при значительном физическом напряжении. Видимо, кровоток у устья аномального отхождения оказывается недостаточным либо ограничивается за счет экстраваскулярного сжатия между аортой и легочной артерией (W. Sheldon и соавт., 1980). Отхождение левой венечной артерии от легочного ствола — относительно частый врожденный порок кровоснабжения миокарда. Высокое давление и насыщенная кислородом кровь в легочной артерии в период внутриутробного развития, вероятно, обеспечивают удовлетворительное кровоснабжение миокарда. Характерный для порока патофизиологический сдвиг наступает после рождения ребенка. Переход на артериализацию крови в легких, закрытие артериального протока и снижение давления в легочной артерии ведут к резкому уменьшению объема перфузии венечной артерии и насыщения крови кислородом. В бассейне артерии развивается циркуляторная и гипоксемическая гипоксия миокарда. В случаях, когда межартериальные коллатеральные сосуды хорошо развиваются, кровоток в венечной артерии становится ретроградным. В венозную кровь легочной артерии сбрасывается артериальная кровь. Ретроградный кровоток в венечной артерии поэтому является симптомом прогностически наиболее благоприятной перестройки кровоснабжения сердца при пороке.
Роль гипоксии в патологии коронарного кровообращения
Гипоксию можно рассматривать как универсальный патогенетический механизм заболеваний сердца различной этиологии. Все формы гипоксии принимают участие в патогенезе болезней сердца. Самостоятельное значение в патологии коронарного кровообращения имеет только ишемия, представляющая частный вариант цир-куляторной гипоксии. Особая роль ишемии в клинической патологии оправдывает вынесение описания ее в первый раздел главы.
Гипоксическая, системная циркуляторная и гемическая гипоксия играют существенную роль в патологии коронарного кровообращения в особых условиях: при уменьшении кислорода во вдыхаемом воздухе, нарушениях вентиляции легких, альвеолярно-ка-пиллярной проницаемости, системных циркуляторных расстройствах и уменьшении кислородной емкости крови у больных со стенозирующим атеросклерозом венечных артерий либо с нарушениями метаболизма миокарда. В патологические процессы, патогенетической основой которых является гипоксия, первично вовлекаются системы дыхания и кровообращения, весь организм в целом и хеморецепторные механизмы регуляции. Благодаря перераспределению кровотока кровоснабжение миокарда и мозга у здоровых людей становится неадекватным только при тяжелой гипоксии. Вероятно, в первую очередь нарушается функция центральной нервной системы (И. Р. Петров, 1949). Поэтому системную гипоксию не принято рассматривать как самостоятельное проявление патологии коронарного кровообращения. Тем не менее значение гипоксии в патологии кровоснабжения миокарда значительно. Частой причиной гипоксии в клинической практике являются болезни легких и дыхательных путей, нарушения регуляции и механики дыхания. В подавляющем большинстве случаев гипоксия при заболеваниях легких не достигает критического для кровоснабжения миокарда уровня. Однако у больных ИБС порог уязвимости миокарда снижается и гипоксия в сочетании с ишемией приобретает патогенетическое значение. При заболеваниях легких, сопровождающихся выраженной гипоксемией и интоксикацией, нередко развиваются некоронарогенные поражения миокарда.
Для недостаточности сердца, развивающейся при ИБС либо при других поражениях миокарда, характерны нарушения кровообращения в малом круге и обусловленные этим ухудшения вентиляции легких, вентиляционно-перфузионных отношений и альвео-лярно-капиллярной проницаемости. Кардиальная астма и отек легких относятся к числу наиболее тяжелых осложнений, при которых системная гипоксемия, развивающаяся вторично в результате ишемии миокарда, усугубляет нарушения снабжения сердца кислородом и тем самым замыкает порочный круг. Поэтому вторичная гипоксия при заболеваниях сердца занимает особое место в патологии кровоснабжения миокарда.
Во всех состояниях, сопровождающихся системной гипоксией, механизмы регуляции коронарного кровообращения принимают участие в компенсаторных реакциях. Механизмы регуляции определяют оптимальный в конкретных условиях режим перфузии и работы сердца и, следовательно, кровоснабжение других жизненно важных органов.
Моделирование коронарной недостаточности
В экспериментальном изучении патологии сердца в течение десятилетий были использованы многочисленные, часто весьма оригинальные методы моделирования нарушений кровоснабжения, метаболизма и функции сердца. Описание методов моделирования инфаркта миокарда имеется в отечественной литературе (В. В. Фролькис и соавт., 1962; С. И. Теплов, 1962; А. Л. Мясников, Е. И. Чазов, И. К. Шхвацабая, Н. Н. Кипшидзе, 1963; Т. А. Синицина, 1964; А. И. Хилькин, В. А. Светлов, 1979, и др.). Поэтому мы ограничиваемся общим описанием схем моделирования и анализом соответствия моделей задачам изучения патогенеза коронарной недостаточности и ИБС.
Определение коронарной недостаточности, в частности ее клинических проявлений — ИБС и инфаркта миокарда как очагового процесса, возникающего в результате ишемии, соответственно лимитирует и методические подходы, ограничивает их моделированием ишемии. Метаболические некрозы, иммунные, токсические, воспалительные повреждения миокарда и общая гипоксия не классифицируются как проявления коронарной недостаточности и Рассматриваются как некоронарогенные формы патологии. Если, однако, метаболические, иммунные или воспалительные процессы в организме сопровождаются повреждением крупных венечных артерий, образованием тромбов в них и ишемия становится главным патогенетическим фактором, то очаговый некроз должен рассматриваться как инфаркт миокарда.
Моделирование ишемии миокарда относится к числу удовлетворительно разрешенных проблем. В лучших моделях инфаркта воспроизводятся важнейшие, весьма близкие к клиническим, его проявления. Однако воспроизведение в эксперименте всей сложности взаимодействия этиологических и патогенетических механизмов ишемии и инфаркта миокарда остается недоступным для современного исследователя прежде всего из-за видовых различий человека и экспериментальных животных. Кроме того, специфика болезней человека определяется условиями его жизни: социальная и внешняя среда, труд, вертикальное положение тела, значительная продолжительность жизни, вредные привычки, денатурализация питания и др. По этим причинам идеальная биологическая модель ишемии и инфаркта миокарда, вероятно, никогда не будет создана. Однако значительные успехи в технике клинических исследований патогенеза ишемии и инфаркта миокарда во многом приближают их возможности к условиям экспериментальных, а с другой — моделирование отдельных элементов патогенеза более предпочтительно для аналитических целей. Идеальная модель была бы, конечно, необходима для изучения этиологии болезни, действия и эффективности лечебных мероприятий и лекарственных препаратов. В разработанных к настоящему времени моделях воспроизводятся важнейшие элементы патогенеза ишемии и инфаркта миокарда, в частности, очаговый некроз, нарушения кардиодинамики, кровообращения, системные нарушения метаболизма и функций органов, регуляции кровообращения и дыхания и др. Для моделирования элементов патогенеза коронарной недостаточности используются также гипоксия и аноксия.
Основными методами моделирования ишемии и инфаркта миокарда является воспроизведение атеросклероза и тромбоза венечных артерий, их перевязка, пережатие различными констриктор-ными устройствами и эмболия.