Острая коронарная недостаточность
Патофизиологический термин «острая коронарная недостаточность» используется в клинической практике для обозначения внезапной смерти в результате ишемии миокарда в случаях, когда она наступает без идентифицированных симптомов либо симптомы ишемии проявляются обычно не более чем в течение часа, когда некротические изменения миокарда еще не определяются. Термин не точен, так как острая коронарная недостаточность составляет патофизиологическую основу не только внезапной смерти, но и стенокардии, и ИМ. Именно так понимают острую коронарную недостаточность не только патофизиологи, но и многие клиницисты и относят в эту группу больных, у которых, например, стабильная стенокардия переходит в нестабильную либо развивается ИМ (L. Day и соавт., 1977). Термин «внезапная сердечная смерть» как эквивалент «острой коронарной недостаточности» еще менее удачен, так как не содержит информации о патогенезе. Внезапная смерть часто не обусловлена ишемией миокарда и развивается при кардиомиопатиях другой этиологии, миокардитах, нарушениях метаболизма, функции легких, мозга и тонуса периферических сосудов. Внезапную смерть при ИМ, если она возникает в условиях острого расширения зоны ишемии, также нельзя рассматривать на основании принятой классификации как острую коронарную недостаточность. В эпидемиологических работах смерть на высоте приступа стенокардии, которая, конечно, является следствием острой коронарной недостаточности, не рассматривают как внезапную, если она наступила в клинических условиях (J. Doyle и соавт., 1976). Вполне понятно, что хотя смерть наступает внезапно, в подавляющем большинстве случаев она лишь отражает прогрессирование хронической болезни. Приходится констатировать, что мы не имеем удовлетворительного лаконичного обозначения для синдрома внезапной смерти в результате острой ишемии миокарда.
Острую коронарную недостаточность (ОКН) выделяют как особую форму ИБС потому, что она не может быть отождествлена ни с ИМ, ни со стенокардией, хотя имеет общую с ними патогенетическую основу. В течение часа не успевают развиться характерные для ИМ некротические изменения, хотя в большинстве клеток в зоне ишемии нарушения метаболизма уже становятся необратимыми (см. 8.1.7.4). Если мероприятия по оживлению завершаются успехом, то через несколько часов развивается ИМ только у 20 % реанимированных больных (В. Lown, 1976; L. Cobb и соавт., 1980). Следовательно, у подавляющего большинства ишемия не достигает уровня, при котором наступают необратимые повреждения клеток.
Наступление внезапной смерти регистрируют при мониторном наблюдении. Непосредственной причиной смерти, как правило, является фибрилляция желудочков (L. Cobb и соавт., 1980). Асистолия желудочков, разобщение возбуждения и сокращения, видимо, редко являются причинами смерти при ОКН. Следовательно, ОКН и ИМ имеют основной общий механизм смерти — фибрилляцию желудочков. Различия заключаются лишь в сроках наступления фибрилляции и симптомокомплексе.
Бессимптомная ИБС
В литературе бессимптомная ИБС описывается как вариант течения ИБС с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов, не имеющий типичных клинических симптомов, в частности стенокардии и ее основных эквивалентов. Болезнь проявляется в постепенном ограничении функциональных возможностей сердечнососудистой системы и завершается развитием сердечной недостаточности.
Термин «бессимптомная ИБС» не точен по двум причинам. Во-первых, сердечная недостаточность как проявление ИБС имеет определенные симптомы, хотя и не содержащие информации о ее природе. Во-вторых, к бессимптомной ИБС нередко относят патогенетически неоднородные варианты болезни. В части случаев термин «бессимптомная ИБС» вполне мог быть заменен термином «безболевая ИБС» или «безболевой ИМ», что нередко практикуется. При безболевых формах ИБС имеются другие эквиваленты стенокардии. Во время физической нагрузки или эмоционального стресса регистрируют^смещение сегмента ST, нарушения ритма, повышение артериального и конечного диастолического давления, асинергию сокращений левого желудочка и др. Патогенез безболевых эпизодов ишемии принципально не отличается от классической стенокардии. Отсутствие боли объясняется либо относительной небольшой степенью ишемии, которая не достигает болевого порога, либо нарушением иннервации сердца. Безболевые эквиваленты стенокардии или ИМ у больных сахарным диабетом объясняются нарушением чувствительности, развитием диабетических вегетативных нейропатий. Ишемия миокарда также нередко приводит к нарушению функции внутрисердечной нервной системы и потере чувствительности сердца.
Диагностика безболевых форм ИБС в современной клинике не представляет особых трудностей. Проблема заключается в том, что все еще многие такие больные обращаются к врачу уже в той стадии болезни, когда развивается недостаточность сердца. При коро-нарографии определяется выраженный атеросклероз венечных артерий (С. Boucher и соавт., 1979; М. Casaccia и соавт., 1976), что позволяет установить природу сердечной недостаточности.
Более оправдан диагноз «бессимптомная ИБС» в тех случаях, когда отсутствует не только болевой синдром, но и эквиваленты стенокардии. Толерантность к физической нагрузке снижена, в течение нагрузки нередко возникают нарушения ритма, функции левого желудочка сердца, но отсутствуют типичные изменения ЭКГ, в частности смещение сегмента ST. Пожалуй, только коро-нарография дает надежные основания констатировать ИБС и установить причину сердечной недостаточности (М. Casaccia и соавт., 1976). Естественное течение бессимптомной ИБС остается недостаточно изученным. Особенности патогенеза могут быть реконструированы теоретически. Возможная причина безболевого течения ИБС рассмотрена выше. Стертые или атипичные данные ЭКГ или их отсутствие могут быть объяснены изменениями в миокарде в течение предшествующего этапа развития ИБС. Более изучены случаи ИМ, когда в связи с Рубцовыми изменениями в миокарде отсутствуют типичные изменения ЭКГ. ЭКГ может не изменяться, если ишемия распространяется на небольшие зоны миокарда либо последние располагаются вне зон проекций принятых отведений. При диффузной ишемии ЭКГ также могут быть нетипичными. Диффузные поражения ветвей малого диаметра венечных артерий могут создавать условия для бессимптомного течения ИБС.
Трудности идентификации поражений миокарда
Трудности идентификации поражений миокарда в клинической практике в большой степени обусловлены тем, что нередко ишемия как патогенетический механизм поражения вторично вовлекается в патологический процесс, первоначально обусловленный не ате-росклеротическпми изменениями сосудов. При воспалительных поражениях миокарда (миокардитах) различной этиологии либо при дистрофиях миокарда, обусловленных системными нарушениями метаболизма, эндокринными болезнями, ишемия нередко развивается в результате отека, набухания эндотелия, утолщения ба-зальной мембраны, изменений других структур сосудов и миокарда. Кровоснабжение миокарда нарушается, и патогенез его поражений приобретает некоторые общие черты с ишемией атероскле-ротического генеза.
ЭКГ-признаки ишемии миокарда и снижение толерантности к физической нагрузке являются нередкими общими симптомами ИБС и поражений миокарда другой этиологии (М. С. Теодори, 1974; Н. Р. Палеев и соавт., 1982; В. Г. Попов, 1982, и др.). Хотя широко известны различия в характере и продолжительности боли, преимущественно диффузный характер поражений сердца при кардиомиопа!,иях, тем не менее имеются общие механизмы патогенеза и симптомы болезни. У больных с неизмененными по данным коронарографии венечными артериями и не типичной для стенокардии длительной покалывающей болью в течение велоэр-гометрической пробы регистрируют «ишемическое» смещение сегмента ST и выделение лактата миокардом (В. Д. Тополянский и соавт., 1978; В. И Маколкин и соавт., 1982; В. Г. Попов, 1982,
и др.).
Относительная ишемия миокарда развивается при запредельных физических нагрузках у людей с неизмененными коронарными сосудами, когда максимально расширенные сосуды не обеспечивают адекватное кровоснабжение перегруженного сердца. Относительная коронарная недостаточность является одним из патогенетических механизмов кардиомиопатий у спортсменов. Но несмотря на то что ишемия миокарда принимает участие в патогенезе этиологически различных кардиомиопатий, бессимптомная ишемиче-ская кардиомиопатия атеросклеротического генеза оправдано выделяется в качестве одной из форм ИБС.
Гемическая гипоксия
Гемическая гипоксия развивается в результате уменьшения кислородной емкости крови. Это происходит при снижении содержания гемоглобина в эритроцитах, изменении его свойств либо уменьшении количества эритроцитов. Парциальное давление кислорода в артериальной крови при гемичес-кой гипоксии обычно нормальное, а содержание его в эритроцитах снижено. При увеличении сродства гемоглобина к кислороду содержание его в крови нормальное, а отдача тканям уменьшена.
Системный характер гемической гипоксии не дает оснований предполагать, что она может быть ответственна за развитие каких-либо специальных форм коронарной недостаточности. Тем не менее при значительном снижении содержания кислорода в артериальной крови увеличение коронарного кровотока не может компенсировать дефицит и обеспечить адекватную его экстракцию из крови (Н. Duvellero и соавт., 1977).
У больных анемией иногда выявляются признаки гипоксии миокарда, которые исчезают после повышения содержания гемоглобина в крови. У собак с уровнем гемоглобина в крови 5—6 г/100 мл при интенсивной физической нагрузке развивается субэндокарди-альная ишемия. Некоторые исследователи полагают, что анемия у жителей тропических стран может быть причиной эндомиокарди-ального фиброза (R. Barnard и соавт., 1976).
При атеросклерозе коронарных сосудов гемическая гипоксия существенно ограничивает толерантность больных к физической нагрузке, снижает порог ишемии. Одна из наиболее распространенных форм гемической гипоксии обусловлена связыванием окиси углерода с гемоглобином и образованием карбоксигемоглобина. Образование карбоксигемоглобина при курении приводит к значительному снижению насыщения крови кислородом и, вероятно, является одним из механизмов развития стенокардии (см. 9.3.3).
Теоретически повышение сродства гемоглобина к кислороду может быть причиной гипоксии миокарда. При этом уменьшается диссоциация оксигемоглобина и затрудняется диффузия кислорода из крови в ткани. Однако в клинической практике этот патогенетический механизм идентифицируется редко. Уменьшение арте-рио-венозной разницы по кислороду специфично не только для этого феномена, но может наблюдаться при нарушении окислительных процессов в миокарде. Увеличение сродства гемоглобина к кислороду при проведении специальных исследований было рассмотрено в качестве одной из причин инфаркта у больных без ангиографически определяемого стенозирующего атеросклероза коронарных сосудов (S. Bruttig и соавт., 1974). При перфузии сердца кровью, гемоглобин которой обладает повышенным сродством к кислороду в результате уменьшения содержания 2,3-дифос-фоглицерата, возникают электрокардиографические признаки гипоксии миокарда (J. W. Holsinger, 1973).
Сродство гемоглобина к кислороду может быть изменено в результате структурных нарушений гемоглобина, появления патологических его типов. Имеются данные об определенной роли изменений свойств гемоглобина в патогенезе микроангиопатий и поражений миокарда при диабете (J. Ditzel, 1979). Возможно, повышение сродства гемоглобина к кислороду имеет большее распространение в клинической патологии, чем мы об этом знаем в настоящее время. Однако существование тяжелых острых нарушений коронарного кровообращения, в основе которых лежит этот патогенетический механизм, окончательно не доказано.
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок может быть определен как острая дезорганизация кровообращения в результате нарушения функции сердца, характеризующаяся гипотензией, малым пульсовым давлением, метаболическим ацидозом, бледностью с сероватым оттенком кожи, липким потом, олигурией, угнетением чувствительности и сознания. Общее состояние больного кардио-генным шоком в последней стадии близко к классическому описанию травматического шока, данного Н. И. Пироговым. Кардиогенный шок развивается на фоне клинических проявлений ишемии и ИМ, болевого, эмоционального и метаболического стресса!
Принято констатировать наличие шока при снижении систолического давления до 10,7 кПа (80 мм рт. ст.). Нередко уровень АД не соответствует общему состоянию больного. У больных гипертонической болезнью шок может развиться при снижении артериального давления до 13,7—12 кПа (100—90 мм рт. ст.) (А. В. Виноградов и соавт., 1971; П. Е. Лукомский, 1971; И. Е. Га-нелина и соавт., 1977; В. И. Бураковский, В. Г. Барвынь, 1978; А. И. Грицюк и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981, и др.).
С. патофизиологической точки зрения кардиогенный шок представляет собой тяжелую степень острой сердечной недостаточности, характерной особенностью которой являются выраженные нарушения кровоснабжения органов и тканей.
Непременный компонент шока — значительное уменьшение сер: дечного выброса. Однако ни величина сердечного выброса, ни уровень АД, ни степень и направленность изменений периферического сопротивления не являются абсолютными количественными критериями кардиогенного шока. Критическое состояние энергообеспечения органов и тканей, оцениваемое по степени метаболического ацидоза, олигурии, гипоксемии, наряду с данными о нарушении гемо- и кардиодинамики, рассматривается как проявление шока.
Кардиогенный шок патогенетически неоднороден. Информация о нарущениях кровообращения и изменениях функций других систем при нем обширна, а патогенез ныне может быть представлен как исключительно сложное взаимодействие различных механизмов, патогенетических и компенсаторных реакций. С целью упрощения представления в качестве основной причины кардиогенного шока мы рассматриваем ишемию миокарда. Она действительно является наиболее частой причиной шока и некоторые авторы поэтому пользуются термином «коронарный шок». Однако кардио-генный шок может возникнуть также при нарушениях функции сердца другой этиологии, в частности при травмах сердца, операциях на сердце, иммунологических и воспалительных повреждениях миокарда и коронарных сосудов (А. А. Мойбенко и ео-авт., 1977; М. Perlroth, M. Harrison, 1969; A. Nies/ К. Melmon, 1969).
В течение 40 лет остается дискуссионным вопрос о роли сердечного и сосудистого компонентов в патогенезе кардиогенного шока (С. Agress, M. Binder, 1957). Однако достижения последних лет позволили составить удовлетворительную систему представлений о взаимодействии этих компонентов и об основных патогенетических механизмах кардиогенного шока. По клиническим данным наиболее важным патогенетическим механизмом является ишемическая депрессия сократительной функции сердца. Шок обычно развивается, когда ишемия охватывает около 40 % и более площади левого желудочка сердца, что бывает при обширных трансмуральных инфарктах миокарда. При более обширном ИМ нарушения гемодинамики нарастают стремительно, падает давление в полостях сердца и АД (И. Е. Ганелина и соавт., 1977; А. И. Грицюк и соавт., 1979; Л. Т. Малая и соавт., 1981; Р: Grous-sin, 1976, и др.).
Но далеко не всегда развитие шока определяется площадью поражения миокарда. Другим патогенетически важным механизмом его развития является нарушение кардиодинамики. Нарушения ритма сердца, брадисистолия, тахисистолия, пояитопная экстрасистолия ведут к изменениям динамики наполнения желудочков сердца, формированию неполноценных сокращений и снижению сердечного выброса. Катастрофические нарушения кардиодинамики могут развиться при инфаркте сосочковой мышцы и отрыве хорд клапанов, разрыве и тампонаде сердца, аневризме, распространении ишемии или некроза на узлы и проводящую систему сердца. Ишемическая стимуляция рецепторов сердца является также важным патогенетическим элементом. В соответствии с преобладанием основных патогенетических механизмов при ишемии миокарда могут быть выделены 4 основные формы кардиогенного шока: рефлекторная, гипокинетическая, дискинетическая и аритмическая.
Для рефлекторной формы шока характерно преобладание де-прессорных реакций на ишемию с рецепторов сердца. Мощные рефлексы не только вызывают рефлекторную брадикардию, но и нарушения ритма и симпатического тонуса и расширение периферических сосудов. В экспериментах на собаках стимуляцией рецепторов сердца внутрикоронарным введением вератрина воспроизводятся брадикардия, депрессия сократительной функции миокарда, нарушения ритма и расширение периферических сосудов. Аналогичные рефлекторные компоненты нарушения функции сердца и расширение периферических сосудов возникают при моделировании острой ишемии. Эта форма шока начинается с сосудистого коллапса. Начальная реакция в принципе носит доброкачественный характер и соответствует одному из описанных в предыдущем разделе типов изменения гемодинамики при ИМ. Гемодинамическая реакция завершается развитием шока тогда, когда она приводит к значительному ухудшению кровоснабжения не вовлеченного в зону некроза миокарда, т. е. к расширению и углублению зоны ишемии. Но рефлекторная депрессия миокарда, угнетение сократительной функции может иметь самостоятельное патогенетическое значение.
Тяжелые физические и эмоциональные напряжения
Тяжелые физические и эмоциональные напряжения увеличивают не только потребность миокарда в энергии, но и способствуют образованию тромбов. Освобождающиеся при этом катехоламины и химические изменения в крови увеличивают агрегабельность тромбоцитов. Адреналин и норадреналин способны вызывать агрегацию тромбоцитов в мелких сосудах сердца (И. П. Герелюк, 1981; J. Haft и соавт., 1963). Возникающие в результате этого нарушения кровоснабжения миокарда рассматриваются в качестве патогенетических механизмов стенокардии и ИМ. Агрегация тромбоцитов в микрососудах может положить начало развитию так называемого восходящего тромбоза и возникновению обширного ИМ. Хотя такая динамика развития ИМ прямо не может быть прослежена, однако имеются серьезные косвенные данные, подтверждающие возможность предполагаемой последовательности патогенетических процессов. Предварительное введение ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегационных препаратов (J. Haft, K« Fani, 1963; J. Haft и соавт., 1972) предупреждает развитие экспериментальных некрозов миокарда, вызываемых пролонгированным введением адреналина. Повышение концентрации катехоламинов под влиянием сильных физиологических стрессов оказывается достаточным для возникновения агрегации тромбоцитов в мелких сосудах (J. Haft, К. Fani, 1973). У больных ИБС стресс, воспроизведенный физической нагрузкой, вызывает необратимую агрегацию тромбоцитов при добавлении к плазме адреналина либо АТФ (R. Levites, J. Haft, 1975). Очень заманчивой кажется возможность использования этой гипотезы для объяснения патогенеза ИМ при значительных эмоциональных и физических напряжениях, особенно в тех случаях, когда атеросклероти-ческое поражение коронарных сосудов невелико либо видимые изменения в них практически отсутствуют. Образование микроагрегатов с последующим развитием восходящих тромбов кажется теоретически вполне возможным в тех случаях, когда какие-либо другие причины ИМ остаются неизвестными.
Естественной реакцией на ишемию миокарда является повышение фибринолиза (Н. Tagnon, 1961). Стрессорные реакции также повышают антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови (Л. Ф. Николаева, 1967). Эти реакции ослабевают при атеросклерозе (С. И. Чекалина, 1965, 1966, и др.). А. И. Грицюк и соавторы (1979) наблюдали у больных тяжелым атеросклерозом венечных артерий повышение индекса тромбофилии в 2 раза, а у больных в предынфарктном состоянии — в 3 и даже 4 раза. Вместе с тем общеизвестно, что тромбоз венечных артерий может развиться как на фоне повышенной, так и нормальной или даже сниженной свертывающей активности крови. Изменения сосудистой стенки (нарушения поверхности фибринной пленки и электрического заряда эндотелия, кровоизлияние в сосудистую стенку, ее разрыв и эрозия, нарушения метаболизма, гемостатических и фиб-ринолитических свойств) играют первостепенную роль в тромбо-образовании. Формула «без повреждения эндотелия не бывает тромбоза», хотя и чрезмерно категорична, но отражает сущность взаимоотношений между основными причинами тромбообразова-ния. В сосудистой стенке имеются факторы, способствующие и препятствующие этому процессу (М. С. Мачабели, 1971). Адреналин увеличивает выделение из сосудистой стенки факторов свертывания крови и фибринолиза (Б. И. Кузник и соавт., 1973). Нарушения реологических свойств крови и тромбообразования развиваются при сердечной недостаточности и играют существенную роль в острый период ИМ (В. А. Люсов и соавт., 1979).
Другая патогенетическая схема ИМ представляется как достижение критического уровня несоответствия между потребностью миокарда в энергии и ее доставкой в бассейн суженной атероскле-ротической бляшкой артерии. При этом либо степень сужения сама по себе достигает критического уровня (вероятно, более 95% просвета), либо внезапно и резко увеличивается расход энергии. Часто это обусловлено чрезвычайными эмоциональными и физическими напряжениями. Потребность миокарда в энергии повышается в результате увеличения частоты сокращений сердца, АД и секреции катехоламинов. Эта схема практически идентична для стенокардии и ИМ, однако при стенокардии кратковременная ишемия сопровождается лишь преходящими нарушениями метаболизма и функции миокарда, тогда как при развитии ИМ нарушения метаболизма достигает уровня, когда они становятся необратимыми и завершаются некрозом. Достижение критического уровня нарушений метаболизма определяется степенью и продолжительностью ишемии. Оба фактора моделируются в эксперименте, и их взаимодействие известно. Полная окклюзия венечных артерий до 20 мин вызывает значительные нарушения метаболизма и функции сердца, но в случае восстановления перфузии некроз, как правило, не развивается. Окклюзия передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии более 20 мин вызывает необратимую гибель более 50 % клеток задней сосочковой мышцы (см. гл. 8). Сплошная зона необратимых повреждений клеток формируется приблизительно в течение часа, позднее развивается некроз. Естественно, что сроки необратимых повреждений клеток зависят от интенсивности метаболизма. При интенсивной физической нагрузке необратимые повреждения клеток развиваются быстрее. Напротив, блокада (3-адренорецепторов, уменьшение адренергической активации или денервация сердца значительно замедляют развитие повреждений. У собак с денервированным сердцем масса некротизированного миокарда меньше на 16,2 % по сравнению с контролем (С. Jones и соавт., 1978).
Наконец, третья патогенетическая схема инфаркта миокарда строится также на основе стенозирующего атеросклероза венечных артерий, но в ее основе лежат изменения перфузионного давления. Снижение перфузионного давления может быть обусловлено либо падением давления в аорте, либо повышением давления на путях венозного оттока (повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца и центрального венозного давления либо того и другого, как это бывает при сердечной недостаточности). Изменения кровообращения миокарда по этой схеме в большей или меньшей степени принимают участие в развитии ИМ в ранее рассмотренных патогенетических вариантах, но могут иметь и самостоятельное значение.
Надо полагать, что особую роль играют нарушения перфузионного давления в коронарных сосудах при аритмиях и системной гипотонии. При брадикардии диастолическое давление в аорте, в основном определяющее перфузионный режим миокарда, падает до критического уровня. При тахикардии и гипотонии снижение перфузионного давления сопровождается также укорочением периода эффективной (диастолической) перфузии.
Ночные и утренние болевые приступы
Ночные и утренние болевые приступы не строго специфичны только для стенокардии Принцметала. Патогенез стенокардии во время сна остается нерасшифрованным. Одним из наиболее вероятных патогенетических механизмов является, по-видимому, увеличение во время сна порога чувствительности дыхательного центра к углекислоте, возникновение периодического дыхания и гипоксемии. Последняя ведет к повышению АД либо на фоне резко выраженного склероза коронарных сосудов может быть непосредственной причиной стенокардии. Патогенез стенокардии и кардиальной астмы во время сна, видимо, имеют ряд общих механизмов. Наиболее очевидными представляются нарушения дыхания, гипоксемия и повышение АД. Повышение АД непосредственно перед приступом стенокардии во время сна удалось зарегистрировать благодаря использованию мониторных систем (J. W. Roug-harden, 1966). Повышение АД, увеличение освобождения катехол-аминов и потребления кислорода миокардом могут возникать также в результате эмоциональных сновидений, циклических изменений активности симпатической части вегетативной нервной системы. Повышение АД, выброс крови из периферических депо, тахикардия ведут к увеличению объема крови в легких, повышению давления в левом предсердии, конечного диастолического давления в желудочках сердца. Ухудшения условий перфузии миокарда в результате неблагоприятных изменений кардиодинамики, атеросклероза венечных артерий и потребления кислорода миокардом составляют патогенетическую основу стенокардии во время сна. Теоретически возможны, однако, и другие патогенетические варианты приступов стенокардии во время сна. Клиностати-ческое положение также ведет к увеличению центрального объема крови, увеличению минутного объема сердца, а также к ухудшению перфузии мозга. Последнее может быть причиной повышения АД. Напротив, снижение активности симпатической и повышение активности парасимпатической части вегетативной нервной системы при значительном стенозировании коронарных сосудов могут привести к ухудшению кровоснабжения в результате падения АД.
Патогенез приступов стенокардии во время сна ие представляется загадочным, хотя и изучен недостаточно. Идентифицировано несколько механизмов возникновения приступов ишемии во время сна. Возможно, наиболее типична ишемия, возникающая у тяжело больных с сердечной недостаточностью и нарушениями дыхания. Некоторые клиницисты полагают, что у таких больных в положении лежа ишемия развивается в результате увеличения сердечного выброса и инотропной функции сердца по механизму Старлинга. Однако это объяснение, видимо, нельзя считать точным, так как сердечный выброс увеличивается сразу после перехода больного в горизонтальное положение и затем в течение отдыха и сна наблюдается тенденция к его снижению. Сам переход больного в горизонтальное положение, как правило, ишемии не вызывает. Приступ возникает при повышении АД, усугублении сердечной недостаточности, вероятнее всего, в результате снижения насыщения крови кислородом в апноэтические фазы периодического дыхания, как правило, развивающегося во время сна у таких больных. Назначение препаратов дигиталиса и диуретиков уменьшает число ночных приступов стенокардии (Р. Горлин, 1980).
Анатомический субстрат болезни
Анатомический субстрат болезни неоднороден. Некоторые больные имеют тяжелые атеросклеротические поражения, у других они умеренно выражены либо не определяются при коронарографии (G. Jullien и соавт., 1977; R. Benacerraf и соавт., 1978; S. Shu-brooks, 1979). У части больных отсутствуют признаки повышения активности симпатической части вегетативной нервной системы (D. Robertson и соавт., 1979), у других повышение активности рассматривается в качестве основного патогенетического механизма спазма (D. Ricci и соавт., 1979). Наконец, спазм венечных артерий либо агрегация тромбоцитов, возможно, имеют значение и в патогенезе стенокардии напряжения (В. Chaitman и соавт., 1981), у некоторых больных с приступами боли в ночные и утренние часы сегмент ST смещается не вверх, а вниз, т. е. ишемия не является трансмуральной (S. Shubrooks, 1979). Все это свидетельствует о том, что не только патогенетическая сущность, но и симптоматика стенокардии Принцметала неоднородна. По мере накопления и углубления знаний будут выделяться различные патогенетические варианты болезни. В настоящее время, вероятно, целесообразно относить к стенокардии Принцметала только те случаи, когда на фоне стенозирующего атеросклероза проксимального отдела крупной артерии возникает преходящая окклюзия просвета сосуда, документированная ангиографически, а болевой приступ возникает в состоянии покоя и сопровождается смещением сегмента ST вверх. Во всяком случае, такая характеристика стенокардии наиболее близка к первоначально описанному варианту.
Смещение сегмента ST
Смещение сегмента ST вверх само по себе лишь является симптомом обширного трансмурального ишемического повреждения миокарда и не указывает на его этиологию. Повышение этого сегмента в равной мере может быть следствием стеноза, тромбоза и спазма крупной артерии. Смещение его вверх характерно и для стенокардии, возникающей при физических напряжениях, и отражает более тяжелое течение болезни и более высокую степень стеноза. Повышение сегмента ST, по данным различных авторов, встречается у 3—6,5 % больных ИБС (В. Chaitman и соавт., 1981). Следовательно, нет оснований считать, что этот электрокардиографический симптом имеет какую-либо специфическую патогенетическую связь со спазмом коронарных сосудов. У некоторых больных повышение сегмента ST над изолинией регистрируют при аневризме сердца и иногда длительное время после перенесенного инфаркта миокарда. Если допустить, что функциональное сужение коронарных сосудов может привести к ишемии, то оно должно сопровождаться смещением сегмента ST вниз, так как при нарастающем стенозе ишемия будет развиваться прежде всего в субэндокардиальных слоях миокарда.
Стеноз проксимального отдела одной венечной артерии, как это и описал М. Prinzmetal, видимо, является патогенетической основой типичного варианта этой формы стенокардии (R. McAlpin и соавт., 1973). Стеноз прогрессирует, но достигает критического уровня (как правило, транзиторная полная окклюзия) за счет спазма (вероятнее всего, обратимой агрегации тромбоцитов) или тромбоза. Анастомозы у таких больных обычно не развиты, и ишемия носит трансмуральный характер, что объясняет смещение сегмента ST вверх. У 25 % больных в области электрокардиографически определяемой ишемии во время болевых приступов развивается инфаркт миокарда. В течение 3 мес после появления симптомов болезни у 15 % больных наступают нарушения ритма сердца и внезапная смерть. У значительной части оставшихся в живых симптомы стенокардии Принцметала могут идти на убыль. У некоторых из них принципиально изменяется течение болезни, она приобретает характер классической стенокардии напряжения (В. Д. Тополянский, Б. Р. Альперович, 1977; R. McAlpin и соавт., 1973). При обоснованном по клиническим симптомам отборе больных нормальные венечные артерии при коронарографии являются редкой находкой. F. Cherrier и соавторы (1978) только у 3 из 77 больных не обнаружили стенозирующего атеросклероза.
Синдром, описываемый в литературе как стенокардия Принцметала, в действительности патогенетически гетерогенен. Нередко в эту группу ошибочно включают больных с тяжелой, но типичной стенокардией напряжения в предынфарктном состоянии. Значительное снижение толерантности к физической нагрузке либо указывает на прогрессирование стеноза, либо на сочетание динамичного стеноза венечной артерии с критическим стенозом других ветвей. Стенозирующий атеросклероз нескольких ветвей венечных артерий встречается при стенокардии Принцметала более чем у половины больных. Иногда стенокардию Принцметала необоснованно диагностируют у женщин с дисгормональными расстройствами или хроническими болезнями при отсутствии значительных изменений венечных артерий. Нарушения метаболизма либо поражения микрососудов миокарда скорее всего у таких больных являются причиной болевых приступов. Если при ангиографии не удается установить феномена преходящей окклюзии венечной артерии либо стенозирующего атеросклероза, то только наличие болевых приступов со смещением сегмента ST вверх без определяемого увеличения потребности миокарда в кислороде еще не является надежным обоснованием диагноза. Проба с эргометрином, используемая для выяснения спастического механизма стенокардии, нередко бывает положительной у больных нестабильной стенокардией, что может быть обусловлено увеличением частоты сокращений сердца и повышением АД (Н. А. Грацианский, Е. Г. Маев-ская, 1982). Наконец, эргометрин может вызывать болевой приступ без каких-либо признаков окклюзии или спазма коронарных сосудов, контролируемых при коронарографии (J. Dalai и со-авт., 1981).
Увеличение работы сердца
Увеличение работы сердца принято считать наиболее очевидной непосредственной причиной приступов стенокардии при повышении АД у больных ИБС. При физической нагрузке, в покое и особенно во время сна повышение АД нередко предшествует болевому приступу (А. П. Юренев, 1972). Болевой приступ можно купировать надавливанием на глазные яблоки либо на область сонных синусов, в результате чего рефлекторно снижается АД, замедляется частота сердечных сокращений и, следовательно, работа сердца.
Одним из возможных механизмов развития стенокардии в покое является острое обратимое закрытие просвета стенозирован-ной венечной артерии, вероятно, обусловленное агрегацией тромбоцитов (W. Neill и соавт., 1977). Основанием для этого наиболее правдоподобного предположения является отсутствие различий в величине экстракции миокардом молочной кислоты у больных острой и хронической коронарной недостаточностью при электростимуляции сердца с возрастающей частотой. В обеих группах в покое также не было различий в концентрации молочной кислоты в артериальной крови и р02 в крови венечного синуса, в величинах среднего АД, хотя у больных острой коронарной недостаточностью частота сердечных сокращений была увеличена, а р02 в артериальной и венозной крови снижено. Когда стенокардия достигает степени развития, при которой толерантность к физической нагрузке минимальна либо болевые приступы возникают в покое, тогда при ангиографии или секционных исследованиях обычно обнаруживают критический стеноз более чем одной венечной артерии.
Патогенез стенокардии в основном укладывается в «классический» вариант: стенозированные артерии пропускают достаточное количество крови для работы сердца в покое, но при физической нагрузке их пропускная способность становится недостаточной, и возникает ишемия миокарда. Развитие болезни проявляется в прогрессирующем уменьшении порога толерантности к физической нагрузке и возникновении болевых приступов в покое.
Для практических целей и патофизиологического анализа болезни необходимо идентифицировать тяжесть стенокардии. Очевидно, ни интенсивность и характер болевого синдрома, ни степень стеноза венечных артерий и величина суммарного коронарного кровотока не могут быть абсолютными критериями тяжести стенокардии. В клинической практике состояние больного оценивается обычно на основании жалоб, характера напряжения, вызывающего болевой приступ, наличия Рубцовых изменений, косвенных критериев сократительной функции миокарда и др. Оценка состояния больного носит весьма субъективный характер. Совершенно очевидно, что необходим объективный интегральный критерий тяжести болезни. Американская ассоциация кардиологов классифицирует 4 степени стенокардии по толерантности к физической нагрузке: I — стенокардия при тяжелой физической нагрузке, II — стенокардия при средней физической нагрузке, III — стенокардия при минимальной физической нагрузке, IV — стенокардия покоя (Д. М. Аронов и соавт., 1982; М. С. Vaqueiro, 1976). Однако толерантность больного к физической нагрузке зависит от степени тренированности больного, массы тела, сопутствующих заболеваний. Кроме того, выполняемая больным мышечная работа зависит от величины сердечного выброса, а это не главный фактор, определяющий потребность миокарда в кислороде. Для оценки стенокардии важны функциональные характеристики сердца, а не общая работа, выполняемая организмом. В ВКНЦ АМН СССР разработана классификация функционального состояния больных на основе определения метаболических единиц. Для практического использования рекомендован упрощенный показатель — произведение частоты сердечных сокращений на величину артериального давления (ЧСС-АД-Ю-2). При субмаксимальной нагрузке I класс — показатель 278 и выше, II класс — 218—277, III класс—151—217, IV класс—150 и ниже (Д. М. Аронов и соавт., 1982). Эта классификация дает характеристику состояния больных стенокардией, не зависящую от степени и распространенности стеноза артерий, интенсивности болевого синдрома и перенесенных инфарктов миокарда. Фактически это характеристика резервов увеличения потребления миокардом кислорода и сократительной функции.